病区医生站操作手册(共11页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上联众医院病区医生工作站用户手册 浙江联众卫生信息科技有限公司ZHEJIANG MEDIINFO I.T. CO.,LTD2011年6月病区医生工作站操作说明一、登录程序：鼠标左键双击桌面上的图标，进入登录窗口（如下图所示）4、单击确定1、选择系统3、输入口令2、输入工号1、 在“系统”处选择进入的模块（“07病区医嘱子系统”）；2、 在“工号”处输入自己的工号（工号沿用以前）；3、 在“口令”处输入自己的密码（初次登录系统的原始口令为空或者是自己的工号，登录系统后可以进入【帮助】【修改密码】更换新口令）。二、 医嘱概念介绍：1、 医嘱按类别分类：药物医嘱、诊疗医嘱(治

2、疗、检验、检查、手术）、文本医嘱1） 药物医嘱（医嘱名称里直接打药品拼音码首字母，例如：“葡萄糖”打“PTT”)口服药品医嘱（第一餐给药时间为16：00，即对口服药而言一天的时间今天的16：00-明天的15：59，口服药默认领当天的药品）针剂药品医嘱（第一餐给药时间为8：00，既对针剂药品医嘱而言一天的时间为今天的8：00-明天的7：59。对于像内科设置针剂领第二天量的情况下，剂型为针剂的，第一天默认领两天的药品，以后每天都领当天的药品）中草药医嘱2）诊疗医嘱（ /+诊疗项目拼音首字母，例如：“内科护理常规”打 “/NKHL”）2、医嘱按时间分类：长期医嘱和临时医嘱1）临时医嘱：只执行一次就停

3、止的医嘱。频率为ONCE。2）长期医嘱：根据时间情况，如不停止，每天要执行的医嘱。频率为QD、BID、TID等。3、医嘱按给药方式分类：普通医嘱、主药副药一组医嘱、出院带药医嘱、领药医嘱（领药口服、领药针剂、领药外用）、皮试医嘱；4、医嘱按费用标志分类：1）空白：普通医嘱（费用标志为空白，计费领药）；2）自备（不领药不计费）：表示该药品是病人自备的，不需要对此药品记费；3）嘱托（不领药不计费）：表示该药品的费用不计费不领药，只是告诉病人应怎样用。这种情况主要用于，例：碰到特别贵重的药品用量又特别少的情况，像胰岛素，病区药房不可能从一支胰岛素抽取后给病人用，药房发给病人最少一支，但医嘱单开出来，

4、又不是这样的，故碰到这种情况，先输入一条临时医嘱，给药方式为领药，之后再输入一条费用标志为“嘱托（不领药不计费）”的长期医嘱，描述其使用方法，费用记前一条医嘱，嘱托不记费用不领药；4）记费（不领药计费）：表示该药品护士站提供，不需要向药房领药，但需要给病人计费；5、 医嘱录入时间、领药起始时间、停止时间:1)录入时间：录入此医嘱时保存的当前系统时间，不能手工修改，与领药量无关；2)领药起始时间：就是医嘱什么时候开始领药，并不是医嘱的录入时间，它可以比录入时间早，也可以比录入时间迟，主要是对于长期医嘱来讲，针剂药品医嘱默认8：00，口服药品默认16：00，也可以进行手工修改，与领药量有关；3）停

5、止时间：医嘱停止的时间，在实时医嘱系统中，停止时间的设定关系到该医嘱的退药以及退药的数量，因此在设置时要慎重；6、医嘱处理步骤：医嘱录入（医生录入保存）、医嘱核对（护士操作）、医嘱执行（护士操作）7、 医嘱状态：1） 未确认：医嘱护士未核对；2） 已确认：医嘱的状态为护士已核对；3） 已执行：医嘱状态为护士已经执行医嘱；4） 已停止：医嘱状态为该医嘱已停止；8、 医嘱计费：1） 药品医嘱：由药房确认发药或者确认退药分别进行计药费和退药费；2） 检验医嘱：检验医嘱是开好检验单以后自动生成检验医嘱，不需要在医嘱录入里重新录入，费用由检验科接收检验单后自动记费；3） 手术医嘱：通过手术申请单，费用由

6、手术室记费，病区这边需要在医嘱录入补录不计费的手术医嘱；4） 检查医嘱：检查费用由医技科室或者住院处记入，病区这边需要在医嘱录入不计费的检查医嘱；5） 治疗医嘱：需要计费的录入计费治疗医嘱，不需要计费（例如饮食）录入不计费医嘱（其中床位费、住院诊疗费、等级护理费都是系统自动记入，不需要录入计费医嘱）三、药品医嘱领药量算法：下面就将医嘱的开始时间与领药次数用列表的形式给大家做一个介绍。比较典型的执行频率如下：QD(8:00) 即每天吃餐，8:00一次。BID(8:00,16:00) 即每天吃二餐，分别是8:00一次，16:00一次。TID(8:00,12:00,16:00) 即每天吃三餐，分别是

7、8:00一次，12:00一次，16:00一次。1、口服药 （时间定义：16:00-次日15:59）2、 针剂（时间定义：8:00-次日7:59，默认领第二天量）四、 药品医嘱录入方法：1、 进入医嘱录入界面：1）进入【医嘱处理】【医嘱录入】，进入如下图窗口：1、光标放到相应病人那里双击鼠标左键2) 光标放到相应病人那里双击鼠标左键，进入如下图窗口：2、此处可以过滤查看药品诊疗、长期临时、已停未挺医嘱3、点击“增加”按钮可以增加新医嘱1、此处可以通过输入床位号、选择病人、输入病案号进行更换病人2、 增加药品医嘱：1） 进入“医嘱录入”界面后，点“增加”按钮，如下图所示：2、打药品拼音码首字母，按

8、顺序打部分就可以了，不用打全部的，可用%代替任意字母一页只能显示下9条记录，“PgUp”和“PgDn键”可上下页查找关闭此窗口，可以按键盘上“ESC”键2） 在“医嘱名称”里输入药品拼音码首字母按回车，例如“葡萄糖”输“PTT”按回车，不确定的拼音码可以用“%”代替，例如检索所有的“氯化钠”可以输入“%LHN”按回车；3） “剂型类别”为空白代表是非针剂，不为空白代表针剂，关系到是否领第二天量（针对内科设置针剂领第二天量的情况下）；4） “给药方式”里输入给药方式拼音码按回车，例如静滴可以输入“JD”按回车键，也可以输“%”按回车键检索所有给药方式；5） 可以输入频率代码，例如每天一次输入“Q

9、D”按回车，也可以输入“%”按回车（频率为“ONCE”代表临时医嘱，其他代表长期医嘱）；6） 录入时间为系统当前时间，不能修改，领药起始时间（见医嘱概念说明）7） 费用标志（见医嘱概念说明）8） “医生嘱托”一栏可以打一些汉字，例如口服出院带药类的可以输入一些“口服、BID、饭前1小时”等标识说明；9） “当日补加次数”：对于像口服类药品医嘱，新病人入院第一天早上和中午两餐药是无法领到的（因为口服类药品医嘱领药时间是从当天16：00到次日15：59分），如果病人入院首日早上和中午两餐药都需要的话，可以在当日补加次数里输入2；费用标志选择，可控制该医嘱是否计费领药10）最后一定要点“保存”按钮；

10、3、 主药副药一组药医嘱录入方法：1） 先增加主药，如图所示“10%葡萄糖针（双管袋）”；2）选中主药“10%葡萄糖针（双管袋）”，再点增加，然后输入副药药品，在给药方式里输入“/”按回车键，然后父医嘱名里自动获取到主药“10%葡萄糖针（双管袋）”；4、单次剂量输好后，在给药方式里输入“/”按回车，给药方式变成副药3、输入副药2、选中主要医嘱后，再点增加按钮1、先增加主药医嘱，然后选中3） 然后医嘱明细框里会有如下显示（其中32-1，32-2，32号代表组号，1，2分别代表一药中的第几个；）4、 出院带药医嘱录入方法：1） 如图所示，出院带药医嘱一般带大规格，所以规格一定要选择正确；3、输入“

11、CYDY”按回车2） 录入单次剂量后，在“给药方式”里输入“CYDY”(出院带药拼音码）按回车，然后在“一次量”里输入带几盒；3） 出院带药必须为临时医嘱，所以频率一定为ONCE；1、先录入药品4、输入带几盒2、录入单次剂量4） 具体使用频率及方法，可以在医生嘱托里打入内容进行说明；5、将使用频率及方法在医生嘱托里输入5、 领药医嘱（包括领药口服、领药外用、领药针剂）：1） 除了给药方式里分别打“LYKF”、“LYWY”、“LYZJ”，其他类似出院带药医嘱；2） 这里举个例子：胰岛素针每天一次，每次用一点，但是到病区药房必须整瓶的拿，一瓶药够用好几天，解决此问题方法是：2、频率为“ONCE”，

12、临时医嘱，执行一次即停止1、给药方式打“LYZJ”按回车第一步：先开一个临时领药针剂医嘱，通过临时领药医嘱领一瓶药，用完了一瓶再增加一个临时领药针剂医嘱；第二步：再开一个长期用药医嘱，“费用标志”里选择“嘱托（不领药不计费）”，这样长期医嘱作为嘱托医嘱告诉怎么用，不会向药房领药计费；4、费用标志一定要选“嘱托（不领药不计费），否则将会每天领一瓶药；3、一天用几次按实际输入2、给药方式按实际输入1、单次剂量按实际输入1、用药拿药医嘱6、 皮试药品录入方法：（根据皮试药品价格的不同，皮试分为原液皮试和非原液皮试）1） 先输入长期用药拿药医嘱；1）如果为原液药品例如头孢类，则费用为“嘱托（不领药不计

13、费）”，因为皮试药品已通过用药医嘱领到了，皮试医嘱不需要再次领药；2）非原液药品因为药品便宜，皮试医嘱费用标志可以选择空白；2） 再输入皮试医嘱。当为原液皮试时，给药方式为皮试，费用标志为嘱托（不领药不计费）；为非原液皮试时，输入皮试药品后，给药方式还是皮试，但把费用标志设为空白；2、再输入皮试医嘱，其中给药方式输入皮试7、 中草药医嘱：1） 需要进入【医嘱录入】【夜间药品医嘱】，点“增加”按钮，如下图所示：2、 频率一定为ONCE，临时医嘱3、 输入处方帖数1、 单次剂量输入一贴的量五、诊疗医嘱录入方法：1、同样是进入医嘱录入界面：2、代表此诊疗医嘱不跟费用1）进入【医嘱处理】【医嘱录入】，

14、点“增加”按钮后，医嘱名称输入“/+诊疗医嘱拼音码首字母”，例如“内科护理常规”如图所示：1、 /+拼音码2）给药方式不用输，直接敲回车到下一个选项，诊疗起始时间默认为8：00；1、没有单价代表此诊疗医嘱不跟费用3、不输，直接敲回车键跳过2、 有单价代表此诊疗医嘱跟费用2、 检验开单及检验医嘱：1） 检验开单：进入【医嘱处理】【检验开单】，调用打开新和检验系统的录入窗口（和老系统类似），然后选择开检验套餐即可，费用通过检验科接收后自动记费2） 检验医嘱：检验开单完成后，自动将检验套餐明细项目生成检验医嘱，医生不用再进入“医嘱录入”里开检验医嘱了；3、 检查项目计费及检查医嘱：1） 检查项目记费

15、是在住院处或者医技科室手工录入费用；2） 检查医嘱：如果需要，医生需要进入“医嘱录入”增加不跟费用的检查医嘱；4、手术申请单录入及手术医嘱：1）手术申请单录入：进入【医嘱处理】【手术单处理】，点“新增”按钮增加新的手术申请单，手术麻醉科接收后，手术费用由手术室录入；2）手术医嘱：如果需要，医生需要进入“医嘱录入”增加不跟费用的手术医嘱；5、治疗医嘱：1）不跟费用的医嘱（例如各个科室的护理常规、饮食类流质饮食、半流质饮食等）；2）跟费用的医嘱（对于哪些由科室自己做的，需要计费的可录入跟费用的医嘱，但床位费、等级护理费、住院诊查费通过系统自动计入费用的，所以录入一级护理、二级护理时都是不计费医嘱）

16、；6、文本医嘱录入方法：可以在医嘱名称里输入“-T”按回车键，如图所示3、也可以从此处进行查找2、 可以在此处打汉字1、 输“-T”按回车键4、 最后点“确定”按钮六、 删除医嘱、复制医嘱、存盘、停止医嘱1、 删除医嘱：医嘱录入界面，用鼠标左键选中要删除的医嘱，点击“删除”或用F3，删除一条医嘱信息。注：只能删除未执行过的自己医嘱信息。2、 复制医嘱：医嘱录入界面，用鼠标左键选中医嘱，然后点击“复制”或用F4，复制一条医嘱信息。对已确认医嘱使用时返回未确认状态，对已执行医嘱使用将原医嘱停止并复制一条未确认医嘱，对已停止医嘱使用直接复制一条未确认医嘱。3、 存盘：医嘱录入界面，用鼠标左键点击“存

17、盘”或用F5，保存所有修改未存盘过的医嘱信息4、 放弃：医嘱录入界面，用鼠标左键点击“放弃”或用F6，放弃所有新输入，但未存过盘的医嘱信息。如果新输入的医嘱，在存盘前，必须先放弃，然后才能退出。5、 停止医嘱：1） 对于“未确认”和“已确认”医嘱，不需要停止，直接可以删除；2） 对于“已执行”和“未执行”医嘱，进入“医嘱录入”界面，鼠标左键选中需要停止的医嘱，双击跳出停止窗口，在“停止时间”里输入时间（注意一定要谨慎，针剂涉及到自动退药），如图所示：3） 主药停止，副药必须跟着一起停止，主药不停止，但副药可以单独停止；4） 预出院或者转科，所有医嘱需要全部停止，可以增加“今日出院”或者“转科”

18、诊疗医嘱，保存后所有医嘱会自动被置上停止时间；2、 双击后跳出此窗口，在停止时间一栏输入停止时间1、 选中要停止的医嘱，双击七、 病历首页信息输入：1、 进入【护理】【病历首页】，可在此输入完善病人病案首页信息；八、 定义组套：1、 第一步：进入【系统维护】【成组医嘱设置】，如下图所示：先点“增加”按钮，在“成组名称”里输入中文名称后按回车键盘，然后点“存盘”按钮；1、 点增加按钮后，在此输入中文名称后按回车键，获取拼音码五笔码2、 第二步：双击刚维护的“乙肝套餐一”，进入如下图所示，先点“增加”按钮，在“医嘱名称”里输入药品医嘱和诊疗医嘱（诊疗医嘱要先加/），维护完所有的药品诊疗医嘱后点“存盘”按钮，即做好了一个成组医嘱专心-专注-专业