民营医院申请材料(1材料部分)(共52页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上XXXX医院申报材料二O一四年二月目 录一、XXXX医院设置申请书二、设置医疗机构可行性报告三、选址报告四、医院位置坐标图、建筑设计平面图五、法定代表人签字表六、拟聘人员名单及执业证书复印件七、验资报告八、资信证明及房屋租赁合同九、仪器设备清单十、医疗机构规章制度枣卫2013 号襄阳市卫生局:根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求,本单位符合申办医疗机构设置的条件,拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”,医疗机构拟设置在XX市襄阳路。一、机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求,提高XX市广大人民群众医疗卫
2、生质量,XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目,该项目依据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求,符合XX市区域卫生规划。二、选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内无综合医院,2000米内无社区卫生服务机构,医院设置后可作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的综合诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求,该项目拟选址所在地距离工业区较远,没有污染项目,场地受外围污染可能性小。四、选择建筑面积和使用面积建筑面积120
3、00多平方米,使用面积9000多平方米,可满足开展综合诊疗工作的需要。当否,请批示!XXXX医院二O一四年一月六日申 请 书XX市卫生局:根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求,本单位符合申办医疗机构设置的条件,拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”,医疗机构拟设置在XX市车站路63号。一、机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求,提高XX市广大人民群众医疗卫生质量,XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目,该项目依据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求,符合XX市区域卫生规划。
4、二、选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内无综合医院,2000米内无社区卫生服务机构,医院设置后可作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的综合诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求,该项目拟选址所在地距离工业区较远,没有污染项目,场地受外围污染可能性小。四、选择建筑面积和使用面积建筑面积12000多平方米,使用面积9000多平方米,可满足开展综合诊疗工作的需要。当否,请批示!XXXX医院 二O一四年一月六日批准文号:( )卫医准字( )第( )号医疗机构设置申请书设
5、置单位(人):XXXX医院 (盖章)筹建负责人(代表人)签字: XXX 申请日期:2014年1月6日湖 北 省 卫 生 厅 制专心-专注-专业医疗机构设置申请书被申请机关:设置单位(人):XXXX医院 地址:XX市车站路63号联 系 人:XXX 联系方式:XXXXX申请核定项目类 别一级综合医院名 称XXXX医院选 址XX市车站路63号所有制形式股份制经营性质非营利性床位(牙椅)120张服务对象社会诊疗科目内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科投资总额2200万元其 他提交文件目录:设置单位(人):XXXX医院 (章) 2014年1月6日填写说
6、明:1、被申请机关:填写设置审批机关;2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3、地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4、类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别;5、名称:填写申请的医疗机构名称;6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7、所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个) a全民 b集体 c私人 d中外合资(合作) e其他8、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10、服务对象:(只能填报一个)a社会 b内部11、诊疗科目:完整填写申请的一级、
7、二级科目;12、提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构诊疗科目申报表请在( )中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注( )1 预防保健科( )2 全科医疗科( )3 内科( )31 呼吸内科专业( )32 消化内科专业( )33 神经内科专业( )34 心血管内科专业( )35 血液内科专业( )36 肾病学专业( )37 内分泌专业( )38 免疫学专业( )39 变态反应专业( )310 老年病专业( )311 其他( )4 外科( )41 普通外科专业( )411 肝脏移植项目( )412 胰腺移植项目( )413 小肠移植项目( )42 神经外科专业( )43 骨科专业
8、( )44 泌尿外科专业( )441 肾脏移植项目( )45 胸外科专业( )451 肺脏移植项目( )46 心脏大血管外科专业( )461 心脏移植项目( )47 烧伤科专业( )48 整形外科专业( )49 其他( )5 妇产科( )51 妇科专业( )52 产科专业( )53 计划生育专业( )54 优生学专业( )55 生殖健康与不孕症专业( )56 其他( )6 妇女保健科( )61 青春期保健专业( )62 围产期保健专业( )63 更年期保健专业( )64 妇女心理卫生专业( )65 妇女营养专业( )66 其他()7 儿科( )71 新生儿专业( )72 小儿传染病专业( )7
9、3 小儿消化专业( )74 小儿呼吸专业( )75 小儿心脏病专业( )76 小儿肾病专业( )77 小儿血液病专业( )78 小儿神经病学专业( )79 小儿内分泌专业( )710 小儿遗传病专业( )711 小儿免疫专业( )712 其他( )8 小儿外科( )81 小儿普通外科专业( )82 小儿骨科专业( )83 小儿泌尿外科专业( )84 小儿胸心外科专业( )85 小儿神经外科专业( )86 其他( )9 儿童保健科( )91 儿童生长发育专业( )92 儿童营养专业( )93 儿童心理卫生专业( )94 儿童五官保健专业( )95 儿童康复专业( )96 其他( )10 眼科(
10、)11 耳鼻咽喉科( )111 耳科专业( )112 鼻科专业( )113 咽喉科专业( )114 其他( )12 口腔科( )121 牙体牙髓病专业( )122 牙周病专业( )123 口腔粘膜病专业( )124 儿童口腔专业( )125 口腔颌面外科专业( )126 口腔修复专业( )127 口腔正畸专业( )128 口腔种植专业( )129 口腔麻醉专业( )1210 口腔颌面医学影像专业( )1211 口腔病理专业( )1212 预防口腔专业( )1213 其他医疗机构诊疗科目申报表请在( )中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注( )13 皮肤科( )131 皮肤病专业( )132
11、 性传播疾病专业( )133 其他( )14 医疗美容科( )15 精神科( )151 精神病专业( )152 精神卫生专业( )153 药物依赖专业( )154 精神康复专业( )155 社区防治专业( )156 临床心理专业( )157 司法精神专业( )158 其他( )16 传染科( )161 肠道传染病专业( )162 呼吸道传染病专业( )163 肝炎专业( )164 虫媒传染病专业( )165 动物源性传染病专业( )166 蠕虫病专业( )167 其它( )17 结核病科( )18 地方病科( )19 肿瘤科( )20 急诊医学科( )21 康复医学科( )22 运动医学科(
12、)23 职业病科( )231 职业中毒专业( )232 尘肺专业( )233 放射病专业( )234 物理因素损伤专业( )235 职业健康监护专业( )236 其他( )24 临终关怀科( )25 特种医学与军事医学科( )26 麻醉科( )27 疼痛科( )28重症医学科( )30 医学检验科( )301 临床体液、血液专业( )302 临床微生物学专业( )303 临床化学检验专业( )304 临床免疫、血清学专业( )305 临床细胞分子遗传学专业( )306 其他( )31 病理科( )32 医学影像科( )321 X线诊断专业( )322 CT诊断专业( )323 磁共振成像诊断专
13、业( )324 核医学专业( )325 超声诊断专业( )326 心电诊断专业( )327 脑电及脑血流图诊断专业( )328 神经肌肉电图专业( )329 介入放射学专业( )3210 放射治疗专业( )3211 其他( )50 中医科( )501 内科专业( )502 外科专业( )503 妇产科专业( )504 儿科专业( )505 皮肤科专业( )506 眼科专业( )507 耳鼻咽喉科专业( )508 口腔科专业( )509 肿瘤科专业( )5010 骨伤科专业( )5011 肛肠科专业( )5012 老年病科专业( )5013 针灸科专业( )5014 推拿科专业( )5015 康
14、复医学专业( )5016 急诊科专业( )5017 预防保健科专业( )5018 其他( )51 民族医学科( )511 维吾尔医学( )512 藏医学( )513 蒙医学( )514 彝医学( )515 傣医学( )516 其他( )52 中西医结合科拟配置仪器设备名 称规 格数 量备 注听诊器诊断床观察床病床出诊箱急救箱血压计体温表心电图机血糖仪观片灯开口器治疗台治疗推车氧气瓶氧气枕药柜紫外线灯高压消毒锅微机体重身高计缝合包换药包电冰箱电话污物桶导尿包压舌板档案柜方盘胃管肛管地站灯担架输液架电视机录放影设备心电监护仪除颤仪彩色多普勒超声仪X光机微波治疗仪洗胃机万能手术床B超机自动生化仪救护
15、车副张张张个个台支台台个个台台个个个台个台套个个台部个个只个个根根个个个台套台台台台台台张台台辆2025101002120100242101041042582156101532020101001540302043203024211314112申 请设 置提交的文 件证 件资料等1、 设置医疗机构可行性研究报告2、 医院选址报告3、 医院位置平面图4、 医院建筑设计平面图5、 房屋租赁合同6、 资信证明7、 医院法定代表人签字8、 拟聘人员名单及执业证书复印件9、 会计事务所验资报告10、 医疗机构规章制度核准主要事项批准文号( )卫医准字( )第( )号类 别:综合名 称:XXXX医院经营性质
16、:非营利性选 址:XX市车站路63号床位(牙椅):99张投资总额:2200万元注册资金:300万元服务对象:社会诊疗科目:内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科审 查人 员意 见签字:年 月 日主 管领 导意 见签字:年 月 日局 长核 批签字:年 月 日县(市、区)卫生局意 见年 月 日地(市、州)卫生局意 见年 月 日省 卫生 厅意 见年 月 日登 记文 件证 件资 料归 档情 况年 月 日设置医疗机构审核意见表名 称:XXXX医院选 址:XX市车站路63号床位(牙椅):120张(5)服务对象:社会服务方式:所有制形式:股份制经营性质:非营
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