职校生心理健康状况调查问卷(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上职校生心理健康状况调查问卷说明：本调查仅供研究之用，您所填写的任何信息都将会严格保密，因此请您按真实情况填写。请在符合您情况的标号上打“”，如果您属于最后一种情况，请在横线上写明详细情况。除第13 题以外，每题只选一个选项。谢谢您的合作。一、一般情况：1、姓名： 年龄： 专业： 年级： 2、性别：1-男 2-女3、籍贯：1-市区 2-郊区 3-农村4、家庭经济状况：1-较富裕 2-中等偏上 3-中等偏下 4-贫困5、家庭和睦状况1-和睦 2-一般 3-经常吵架 4-每天吵架6、家庭形式： 1-原生家庭 2-单亲家庭 3-再生家庭 （说明：如果您的家庭属于第2、3种情况

2、，请继续往下填写）6、家庭破裂原因：1-离婚 2、父母一方死亡 7、生父母关系情况：1-不往来 2-偶有往来 3-往来密切8、父母离婚原因：1-经济 2-情感 3-家庭背景 4-不知道 5-其它 9、您现跟谁居住：1-父母某一方 2-外公、外婆 3-爷爷、奶奶 4-独自居住5-其他 10、现您的监护人是谁：1-父亲 2-母亲 3-第三者 11、父母离婚的时间： 年12、家庭的破裂是否影响你的成长：1-影响严重 2-影响较重 3-影响一般 4-无影响13、父母离婚对你主要有哪些方面的影响？（多选）1-学习 2-人际交往 3-情绪情感4、经济 5-性格 6-其他 14、你对父母离婚的态度：1-非常

3、赞同 2-较赞同 3-无所谓 4-不赞同 5-十分反对15、如果您是再生家庭，再生成员是：1-继父 2-继母16、你与继父（母）的关系如何？1-密切 2- 良好 3-一般 4-较差 5-恶劣17、再生家庭形成时间 年18、您的学习成绩：1-差；2-中下；3-中上；4-优秀二、抑郁和焦虑自评量表 编号： 说明：请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一周的实际感觉，在适当的选项划一个钩，不要漏题。抑郁和焦虑症状偶尔有时经常持续1我感到情绪沮丧、郁闷12342我感到早晨心情最好43213我要哭或想哭12344我夜间睡眠不好12345我吃饭象平时一样多43216我的性功能正常43217我感到体重减轻1专心-专注-专业