湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则(卫生行政部门)(共34页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（卫生行政部门）（设总分值100分）考核内容标准与要求分值考核方法考核记录及得分情况1、分级负责成立领导小组，制订管理年活动方案和工作计划，县局内设相关科室、直管医疗卫生单位有指导乡镇卫生院管理年活动的明确职责。（查文件）5每项记2.5分。未查到不计分。2、专家指导成立专家指导组，指导组是否下设了医疗、疾控、妇保、财务等指导小组。制定切合实际的督导检标准。专家指导组每年逐乡镇卫生院进行了督导检查。（查文件、记录、检查汇总情况，专家指导每年不得少于一次）20每项记10分。未查到不计分。3、通报讲评对专家检查指导的情况进行通报

2、，并召开通报，讲评会每年最少1次（查相关资料、督导通报或讲评记录）25有资料酌情计分。未查到不记分。4、碰头会议按要求定期召开碰头会议或管理年活动专题研究会。（查会议签到表、会议记录，碰头会每季度要求1次）10缺一次扣2.5分，有资料酌情计分。未查到不记分。5、信息直报定期编写乡镇卫生院管理年活动简报。并及时逐级上报。（查管理年活动专刊或信息，每月或每季编写一期管理年活动信息简报）10已开展酌情计分。未查到不记分。6、行政督查每年开展一次专项行政督导检查，与年终目标管理考核挂钩。（查检查方案、相关资料、记录等）5已开展酌情计分。未查到不记分。7、年度述职每年召开县直医疗单位负责人、内设科室负责

3、人关于乡镇卫生院管理年活动的述职会议。（查会议记录、述职报告等相关资料）5已开展酌情计分。未查到不记分。8、组织培训卫生行政部门每年组织开展“三基”知识培训。（查相关培训图片、资料）5已开展酌情计分。未查到不记分。9、示范样板按省厅要求，在辖区内树立示范样板，典型引路。并能创造本地特色。（查资料、走访或电话信访）15有，且特色凸显，酌情计分。不合实情不记分。湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）（设总分值1000分）一、基本公共卫生服务部分（300分）考核内容分值考核方法指标值依据和扣分标准考核及得分情况记录1、居民建档案管理（60分）健康档案建档率25查阅电子档案201

4、1年底，以县市区为单位，城乡居民电子健康档案建档率50%。健康档案建档率（建档人数/辖区内常住居民人数100）。每低1个百分点扣5分，直至扣完为止。健康档案合格率20按照规范要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。本项考核得分=健康档案合格率（填写合格档案份数/抽查档案总份数100）20。健康档案使用率15本项考核得分=健康档案使用率(抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100)15。（有动态记录的档案系指1年内有符合各项服务要求的相关记录档案）。2、健康教育（20分）制定年度健康教育工作计划，并组织实施3查阅资料根据规范要求的内容制定健康教育计划。未

5、制定工作计划扣1分，查看工作总结，无总结或未完成计划任务的扣1分。提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料4现场考察、查阅资料、个人访谈每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。本项考核得分=（每年发放健康教育印刷材料种类/12100%）2。每个机构每年播放音像资料种类不少于6种。本项考核得分=（每年播放健康教育音像材料种类/6100%）2。健康教育宣传栏设置和内容更新5现场考察、查阅资料、个人访谈设置标准宣传栏，宣传栏的面积不少于2平方米。一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，位置距地面1.51.6米高的位置。宣传栏不少于2个，每2个月最少更换1次健康教育宣

6、传栏内容。无宣传栏不得分；宣传栏面积少于2平方米不得分；少一次更新扣1分，扣完为止。举办健康知识讲座4查阅资料定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座。本项考核得分=（检查的乡镇卫生院每年组织公共健康教育活动次数/12100%）4。开展公众健康咨询活动2查阅资料利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院每年至少开展9次公众健康咨询活动。本项考核得分=（检查的乡镇卫生院每年举办健康教育知识讲座次数/9 100%）2。开展个体化健康教育2查阅资料、现场体验

7、乡镇卫生院的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。有资料、记录得1分，现场体验基本满意以上得1分。3、预防接种（25分)预防接种管理6查阅资料、入户调查为辖区适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡等，年度辖区内建立预防接种证（卡）率达到95%计6分，未达到按比例计分。预防接种及查漏补种工作12查阅资料、个人访谈、入户调查为适龄儿童按规定全程接种疫苗，包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹类（含麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗等疫苗，并定期组织开展补种工作。随机抽取某苗接

8、种率大于95%计6分，未达到按比例计分；每半年对辖区内儿童的预防接种卡（证）进行1次核查和整理，并进行查漏补种工作计6分。未开展不计分。开展疑似预防接种异常反应处理3查阅资料、入户调查及时发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并应按照全国疑似预防接种异常反应监测方案的要求协助专业机构完成现场调查和处理。不能发现、报告预防接种中的疑似异常反应不得分；不能协助专业机构完成现场调查和处理扣1分。重点疫苗补种及强化免疫工作4查阅资料、个人访谈、入户调查达到考核目标接种率计4分，未达到按比例计分。计算公式=某种疫苗补种或强化免疫接种率/考核目标接种率4，计算加权平均值。4、儿童健康管理 (25分)儿童健康

9、管理10查阅资料、为辖区内0-6岁儿童建立健康档案，0-6岁儿童建档率65%以上计6分，每低1个百分点扣1分，扣完为止。为0-6岁儿童建立保健手册，其中本年度新生儿儿童保健手册建册率达到90%以上计4分，未达到按比例计分。新生儿访视及新生儿满月健康管理8查阅资料、个人访谈为辖区内新生儿开展新生儿家庭访视1次，包括新生儿健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等。新生儿访视率大于90%计4分，未达到按比例计分。新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗在卫生院进行1次随访。随访率大于90%计4分，未达到按比例计分。儿童系统管理7查阅资料、个人访谈根据规范要求开展0-3岁婴幼儿健康管理不少于8次，同时血常规检查

10、3次，听力筛查4次，发现健康问题及时处理。每少一次扣0.5分，共3分扣完为止。查阅资料、个人访谈根据规范要求开展4-6岁学龄前儿童健康管理不少于3次。每少一次扣0.5分。共2分扣完为止。查阅资料、个人访谈儿童系统管理率（按照规范要求全程健康管理的儿童数/登记管理的儿童总数）达到50%计2分，未达到按比例计分。5、孕产妇健康管理 (25分)孕早期健康管理10查阅资料、个人访谈为辖区孕产妇建立居民健康档案，孕产妇建档率达到90%以上计6分，未达到按比例计分,低于50%不计分。免费建立孕产妇保健手册，早孕建册率（辖区内怀孕12周之前建册的人数/该时间段内活产数）大于50%计4分，未达到按比例计。孕中

11、、晚期健康管理7查阅资料、个人访谈根据规范要求孕妇在孕中期和孕晚期分别提供不少于2次孕期保健，对每个孕产妇每次产检均应进行高危筛查，并做好高危孕妇专案管理。产前健康管理率（辖区内至少接受1次产前保健的孕产妇数/该时段活产数）大于90%计4分，未达到按比例计分。合格产前检查率（辖区内按照要求在孕、早、中晚期接受5次产前保健服务的人数/该时间段内活产数）大于65%计3分，未达到按比例计分。产后访视5查阅资料、个人访谈对辖区内产妇进行至少1次产后访视和1次产后健康检查，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；开展计划生育服务、卫生保健和母乳喂养方面的指导和咨询。产后访视率（辖区内产后28天内接受一

12、次及以上产后访视的产妇人数/该时间段内活产数）大于90%计5分，未达到按比例计分。产后42天健康检查3查阅资料、个人访谈为正常产妇做健康检查，并开展母乳喂养、避孕节育和婴幼营养指导。产后42天健康检查率（辖区内产后42天接受健康检查的的产妇人数/该时间段内活产数）大于90%计3分，未达到按比例计分。6、老年人健康管理（25分）建立老年人健康档案10查阅资料、个人访谈为常住老年人建立健康档案，实行动态管理。老年人健康档案建档率达到60%计10分，每低1个百分点扣1分，扣完为止。开展老年人健康体检8查阅资料、个人访谈按规范要求每年为65岁及以上老年人进行1次体格检查，体检人数占管理人数60%以上计

13、8分，未达到按比例计分。健康体检表完整率7查阅资料、个人访谈按照规范要求体检项目对老年人进行健康体检。健康体检表完整率大于80%计7分，未达到按比例计分。7、高血压患者健康管理（25分）高血压患者筛查与管理16查阅资料建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度。35岁以上居民就诊测血压率大于90%计7分，未达到按比例计分。对已确诊的原发性高血压患者建立健康档案，并纳入高血压患者专案管理,健康档案建档率大于90%以上计5分,每低1个百分点扣0.5分，扣完为止。高血压患者健康管理率达到30%计4分，未达到按比例计分。高血压患者规范管理5查阅资料对确诊的高血压患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体

14、检，并实施分类干预。高血压患者的规范化管理率达35%计5分，未达到按比例计分。管理人群血压控制率4查阅资料、个人访谈抽查管理人群最近一次血压值，管理人群血压控制率达到30%计4分，未达到按比例计分。8、糖尿病患者健康管理（25分）糖尿病患者健康管理15查阅资料对已确诊的2型糖尿病患者建立居民健康档案，并纳入糖尿病患者专案管理,健康档案建档率大于90%以上计10分,每低1个百分点扣1分，扣完为止。糖尿病患者健康管理率达到30%计5分，未达到按比例计分。糖尿病患者规范管理6查阅资料对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体检。糖尿病患者的规范化管理率达30%计6分，未达到按比

15、例计分。管理人群血糖控制率4查阅资料、个人访谈抽查管理人群最近一次血糖值，管理人群血糖控制率达到25%计4分，未达到按比例计分。9、重性精神疾病患者健康管理 （20分）重性精神疾病患者管理12查阅资料掌握辖区确诊的重性精神疾病患者相关信息，并为其建立一般居民健康档案,并填写重性精神病患者个人信息统计表，实施专案管理,建档率达50%以上计6分,未达到按比例计分。2011年重性精神疾病患者健康管理率达到40%计6分，未达到按比例计分。重性精神疾病患者规范管理4查阅资料实施分类干预，在专业机构指导下管理居家的重性精神病人，每年至少随访4次，对患者进行危险性评估，并进行1次健康检查，做好康复指导和分类

16、干预。重性精神疾病患者规范管理率达到35%计4分，未达到按比例计分。重性精神疾病患者稳定率4查阅资料抽查管理人群最近一次病情稳定情况，管理人群病情稳定率达到30%计4分，未达到按比例计分。10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务（20分）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理5查阅资料协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，根据本级情况，提供风险评估和应急预案制（修）订的参考建议。有资料、有记录得5分。传染病和突发公共卫生事件发现与登记5查阅资料建立传染病报告和突发公共卫生事件报告制度;及时报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件、疑似突发公共卫生事件

17、，并按要求做好登记和填写相关报告卡。未按要求登记传染病病例,每缺登1例扣1分，扣完为止。未按要求登记突发公共卫生事件1起扣1分，扣完为止。传染病和突发公共卫生事件相关信息报告5查阅资料法定报告传染病无漏报；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率达100%计3分，未达到不计分。报告及时率达到100%计2分，未达到不计分。传染病和突发公共卫生事件的处理5查阅资料协助专业机构开展疫点处理，排查密切接触者，留观随访，指导落实消毒预防等措施。开展了传染病疫情和突发公共卫生事件处理演练和/或参与处置突发公共卫生事件的得5分。11、卫生监督协管服务 （10分）卫生监督信息报告5查阅资料报告事件或线索包括食品安全

18、、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。查看卫生监督协管信息登记报告表。卫生监督协管信息报告率达到100%计5分，未达到按比例计分。协助开展实地巡查5查阅资料掌握辖区饮用水安全、学校卫生、医疗机构、食品卫生基本状况，每季协助开展的一次饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查。查卫生监督协管巡查登记表。随机抽查部分机构，巡查没少一次扣1.5分，扣完为止。12、社会效果（20分）居民、患者对基本公共卫生服务的知晓率7个人访谈居民、患者对基本公共卫生服务的知晓率（知道基本公共卫生服务内容的人数/调查人数100）85，每下降5个百分点扣0.25分，扣完为止。居民、患者对基本公共

19、卫生服务的满意率7个人访谈居民、患者对基本公共卫生服务的满意率（对机构开展基本公共卫生服务感到满意的人数/调查人数100)85,每下降5个百分点扣1分，扣完为止。卫生技术人员综合满意率6个人访谈卫生技术人员对工作环境机构管理工资待遇培训机会职称晋升发展前景的满意率（满意人数/调查人数（公共卫生服务人员10人）*100%）85，每下降5个百分点扣1分，扣完为止。湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）二、基本医疗服务管理部分（400分） （一）医疗管理（120分）考核内容标准要求分值考核记录及得分情况1、医疗质量管理（27分）院长为第一责任人，明确1名专（兼）职人员负责医疗质

20、量监管工作。查会议记录及文件。一项不合要求扣1分2 有院内医疗质量管理措施，落实医疗质量分析讲评制度，每季度至少开展一次医疗环节质量检查、讲评、通报。一项未开展扣1分。5 随机抽查本年度在架病历或病案（中心卫生院不少于20份，一般卫生院不少于10份，在架病历和病案抽取量各占50%，病案先抽死亡病历，数量不够再抽C、D型病历，），病历合格率100%，优良率85，门诊日志登记齐全，门诊病历书写率达100%，随机抽查门诊处方50张。处方合格率90。一项每下降一个百分点扣1分，扣完为止。（病历评定标准按照新编的标准执行）17 手术病例术前、术后诊断符合率90%，无菌手术切口甲级愈合率90%，无菌手术切

21、口感染率1%。一项不合要求扣1分，扣完为止。2 门（急）诊室常用急救药品、器材保持良好的备用状态，能满足工作需求。一项不合要求扣1分。12、医疗安全管理（12分）医疗质量与医疗安全责任分解到人，并实行责任制和责任追究制。未实行不记分。3 有医疗事故防范和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。未执行不记分。2 本年度未发生一起医疗机构负主要责任的医疗事故，记7分，反之，则全扣。 7考核内容标准要求分值考核记录及得分情况3、医疗核心制度建立完善和落实情况（20分） 医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈

22、话告知制度等9项制度已建立和完善各记1分（查看相关资料和记录本），每项落实记1分（查相关记录本，现场演练查房和晨会交班以及病历讨论等流程），并随机抽查在岗医师2名回答核心制度知晓情况（记2分）。一项不合要求扣除相应分值。204、临床用药管理（15分）严格执行国家基本药物制度，合理使用国家基本药物，严格实施国家基本药物零差率销售。发现使用基药外药品或有网外采购药品情况本项目分8分全扣。8抽查在架病历5份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。常规用药门诊病人抗生素使用率严格控制在20%，住院

23、病人控制在60%。头孢三代及以上，两种抗生素联用需业务院长或者科室主任同意并签字，三种以上禁用。严格掌握糖皮质激素临床使用适应症，抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%，一项不合要求扣1分。4 特殊药品的管理。制定毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，有使用专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方。一项不合要求扣1分。2 有药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。

24、酌情扣分。1考核内容标准要求分值考核记录及得分情况5、临床用血管理（5分）落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。并认真开展安全用血法规、临床输血技术培训。一项不合要求扣1分。3对能开展剖宫产和一般手术的卫生院可设置储血点，具备交叉配型及输血前检验条件，中心卫生院逐步完善储血和输血能力建设。酌情记分。26、放射诊断工作质量（5分）工作用房布局合理工作登记本齐全，记录完善；酌情记分。1检查报告发放及时、书写规范；酌情记分。1随机抽取10张X光片，查照片质量和诊断水平。每张片子合要求记0.2分。37、B超工作质量（5分）工作用房

25、布局合理。工作登记本齐全，记录完善。酌情记分。1检查报告及时发放、书写规范。酌情记分严格遵守国家“两非”政策规定，如发现违反规定本项目5分全扣。48、检验工作质量（5分）工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。酌情记分。 1检查报告及时发放、书写规范。酌情记分。实行危急值报告制度，报告登记要详细，如无则扣1分。4考核内容标准要求分值考核记录及得分情况9、心电图工作质量（6分）工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。酌情记分。1检查报告及时发放、书写规范。酌情记分。210医务人员“三基”培 训（20分）有“三基”培训制度和考核奖惩措施并落实。查资料，缺一项扣1分。1制定了“三基”培训计划

26、，有具体的培训安排和培训记录。查资料，酌情扣分。1每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。酌情扣分。3随机抽查院内医护人员“三基”理论考试试卷，合格率80%。每下降一个百分点扣0.5分。扣完为止。10随机抽查院内医护人员“三基”操作考核记录，合格率80%。每下降一个百分点扣0.5分。扣完为止。511、单项否决2011年度发生一起以上医疗事故院长负主要责任的医疗事故，本项目120分全扣。-（二）中医药工作（30分）考核内容标准要求分值考核记录及得分情况1、科室设置（5分）设置中医科或独立的中医诊室，中医诊室面积不少于10平方米。现场考察，未按要

27、求设置相应科室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。2设置中药房，面积不少于12平方米。现场考察，未按要求设置中药房,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。1有床位的卫生院和中心卫生院设置中医康复治疗室（针灸、推拿、磁疗等）或实用技术推广室，面积不得少于12平方米。现场考察，未按要求设置相应治疗室和技术推广室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。22、人员配备（5分）每个中医诊室至少配备1名中医类别执业（助理）医师，每个康复治疗室至少配备1名中医类别执业（助理）医师。无中医类别执业（助理）医师全扣，少1名扣

28、1分。2中医房负责人是具备中专以上学历的中药人员，或具有丰富中药饮片鉴别经验的中药人员。，其它资历不符合要求，酌情扣1-3分。33、设备设施（5分）根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，应配备针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等5种以上中医诊疗设备。现场考察，无中医诊疗设备全扣，诊疗设备数量每少1个扣0.5分。3中药房配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等。现场考察，无相应中药房设备设施全扣，每少1项扣0.5分24、医疗服务 （ 12分

29、）提供基本的中医医疗服务，在门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。查资料，不符合要求，酌情分。5在医疗临床及康复保健服务实践中广泛运用中药及针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨等中医药适宜技术5种以上。现场考察或抽查病历，未开展中医药适宜技术全扣，每少开展一项扣0.5分。2能提供300种以上的中药饮片，满足临床用药需要，能提供煎药服务。中药饮片数量每少10种扣0.5分，最多扣2分，不能提供煎药服务扣1分。3严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术和技术操作规范。抽查病历或现场考察，不符合要求酌情扣分。25、其它相关工作（3分）充分运用中医药

30、知识预防各种传染病。采取多种形式宣传中医药防病保健科普知识，运用中医药理论和技术参与辖区内健康指导和行为干预。查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。2承担对村卫生室的中医药技术指导、业务管理和技术人员业务培训。鼓励并指导乡村中医药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。1（三）护理管理（100分）考核内容标准要求分值考核记录及得分情况1、护理管理架构与人力配备（20分）根据卫生院功能和规模设置护理管理组织体系，实行院长或副院长领导下的总护士长或护士长负责制。明确一名院领导分管。总护士长或护士长的任命与撤换要报县级行政管理部门

31、备案。（现场查看资料）。一项不合格扣1分。4总护士长或护士长应是院务委员会成员，或参加院务办公会。保证护士长权责一致，护士长对护士的聘用、调进调出及晋级、奖惩工资分配等可提出参考意见。（查看资料记录）。一项不合格扣1分。4根据乡镇卫生院管理基本规范，健全与本单位工作相适宜的护理工作核心制度，有各班工作岗位职责与流程，常见病护理常规，质量标准。有护士考核制度和业务技术档案。（查看资料）。一项不合格扣1分。4护理人力资源配置符合卫生部及省卫生厅管理规范要求，护士总数达卫技人员总数的38%，病房实际开放床位数与护士之比 大于1：0.4，医生与护士之比为 1：1.（走访护理人员，查现场及有关资料）。不

32、合要求不计分。4护士持证上岗率达100%，总护士长或护士长资质符合乡镇卫生院管理基本规范之规定，并接受市、县卫生行政管理部门组织的护士管理岗位培训。（有证可查）。一项不合格扣1分。42、总护士长护士长管理工作质量（15分）工作职责明确，做到年有管理目标、有计划、有总结，月有安排、有布置，周有日工作重点，能按时组织月质量分析会、病陪人座谈会，有记录可查。（查资料、查看记录）。一项不合格扣1分。3有护士工作质量考评细则和奖惩措施，有书写质量和消毒隔离质量兼职质控员，定期召开护士工作例会，进行质量讲评，差错分析，有记录可查。（查看资料、记录）。一项不合格扣1分。3有业务学习计划，并实施定期业务培训和

33、技能考核，每年不少于2次。有护理人员进修培训计划，年培训率大于5%，有原始记录可查。（查考卷或操作记录）。一项不合格扣0.2分。3有护理安全防范预案、护理缺陷登记本，定期开展分析讨论，提出整改意见。（查看资料、记录）。一项不合格扣1分。3总护士长或护士长深入病区，指导护理工作，参与组织对急危重症病人的抢救与护理，参加医瞩总查对和落实护理环境质量督查、实施奖惩兑现，有记录可查。（查看环境质量控制记录）。一项不合格扣1分。33、护士办公室管理（6分）基本设施齐全，有办公桌、办公椅、病历柜、体重秤、一览表、黑无菌操作要求板，各类办公用品定位摆放，整齐、规范、清洁。缺一项扣0.5分。2挂有统一的四轻、

34、十不交接制度、十不准制度，并认真执行落实。（现场查看），一项未做到扣0.5分。3护士办公室整洁有序，办公室内无私人用物。（现场查看）,发现一例扣0.5分。14、治疗室、换药室管理（10分）室内挂有配伍禁忌表、各种皮试配制方法、三查七对、治疗室规章制度。（现场查看）缺一项扣0.2分。1布局合理，通道符合操作流程，物品摆放整齐、清洁、分区明确、有纱门纱窗。一项不合要求扣0.2分。1无菌操作台，物品柜、治疗车整齐清洁，设施规格符合无菌操作要求规定要求。一项不合要求扣0.2分。1内服药、外用药分类定位摆放整齐，使用药品原装盒，标签清楚、无过期失效、变质。一项不合格扣0.2分。1有治疗盘、青霉素专用盘、

35、急救盒。（现场查看）。一项不合格不计分。1治疗车、换药车上物品齐全摆放有序，上层为清洁区，下层为污物区，进入病室操作时，车上要备有快速手消毒剂擦手。（随机抽查）。一项不合格扣0.2分。1室内所有无菌物品要有灭菌指示胶带，并有消毒时间、按消毒先后摆放，无过期包。（随机抽查）。一项不合格扣0.2分。1换药室内无菌持物钳、器件浸泡使用方法正确，各种消毒液用法准确。（现场查看）。不合格扣0.5分。换药室、治疗室拖把分开挂放使用，室内每天紫外线消毒一次有记录。（查看记录）。不合格扣0.5分。1换药室要有流水洗手池，器械清洗池，换药辅料污物要及时处理。不得存放在换药室。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。

36、1换药车用物齐全，常用无菌储槽中的器材（棉球、纱布、钳、镊），一经打开，使用时间不得超过24小时，否则要重新灭菌使用。无菌溶液开瓶后要填写开启日期、时间，超时后，不得使用。一项不合格扣0.2分。15、抢救室管理（5分）室内挂有抢救室工作制度，抢救程序图。成立有抢救小组，有专人兼管抢救工作。一项不合格扣0.2分。1室内抢救车、氧气筒、吸引器等定位摆放有序，性能完好备用，清洁整齐，配有多功能床，床头配有多功能电源插头。一项不合格扣0.2分1抢救车内结合本院实际配备抢救药品，器材、物品，有专人负责管理，定位定量摆放，药品有编号、标示清楚醒目、无过期失效变质，定期检查、及时补充消毒，随时保持应激状态，

37、急救物品完好率100%。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。2氧气筒挂有四防标示，穿衣戴帽，备有输氧用物，氧气湿化瓶按要求消毒更换、干燥保存，正确使用、记录输氧卡。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。16、处置室管理（4分）室内挂有消毒管理制度，配有流水洗手池，污物洗涤池，室内清洁整齐、干燥，拖把分类挂放。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。1有医疗废弃物分类存放垃圾桶，消毒液配制方法正确，容器有容量标示，有量计器材，能按时更换消毒液，清洁消毒容器，有监测、有记录。一项不合格扣0.2分。1按要求使用洗手液或快速手消毒液洗手、消毒，洗手方法正确，备有擦手毛巾或纸巾。（现场查看洗手）。一项不合格扣

38、0.2分。1医用垃圾按感染控制要求分类存放、处理，密封转运。（现场查看、提问）。一项不合格扣0.2分。17、病室库房管理（4分） 库房内配有适宜的物品柜或架，物品分类摆放有序，清洁整齐、通风、安全。一项不合格扣0.2分。1 公共用物与病人用物分开分区摆放。一项不合格扣0.2分。0.5 护理车用后要清洁处理后方可放入室内，且要定位摆放，清洁整齐。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。1 室内物品保管妥当，无霉烂、无虫咬、无积压。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。1 固定资产做到定期清点、帐物相符，有记录可查。（查看资料）。一项不合格扣0.2分。0.58、病区环境管理（10分） 走廊有醒目的“静”

39、字、“请勿吸烟”的标志，“病人住院须知”。病区设有健康教育专栏，根据需要走廊摆有痰盂、垃圾篓、地面清洁、空气流通。（现场查看）一项不合格扣0.5分。2崩离析 有 病房床头有醒目的床号，床尾有床卡，床卡填写完善，与病历、一览表一致。药敏者标志醒目。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。2无男女混住病房，病人尽量按病种相对集中收住。不合要求酌情扣分。2床单元用物整齐清洁、齐全、床单平整无破损，做到每日一床一刷一套一湿扫，床头柜每日每天擦抹一次，做到一柜一抹布，柜内物品摆放有序，床下物品摆放整齐。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。2病人出院后要做好床单位的清洁卫生工作，和终末消毒处理。（现场查看）、

40、一项不合格扣0.2分。29、护士质量管理（20分）严格执行各班岗位职责，落实本院护理各项核心管理制度，（如：查对张、十不交接、十不准、分级护理、安全管理制度等）。（查看资料）一项不合格扣0.5分。2熟悉本院常见病、多发病护理常规，和基础理论，掌握常用护理急救技术、基本护理操作技能、消毒隔离知识。（随机抽查提问）。一项不合格扣0.5分。4着装清洁、整齐、符合操作要求。上班无穿响底鞋、拖鞋、戴戒指、吊耳环、头发过肩现象，语言文明礼貌、言行规范、仪表端庄。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。2执行医嘱准确、及时，严格执行各项护理技术操作规程，无违章操作现象，非急症抢救，无执行口头医嘱现象。（跟班查操

41、作、询问护士）。一项不合格扣0.5分。2主动巡视病房，了解病情，接应病人及时，对急诊、手术病人做到十知道：（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、文化、职业、心理及家庭状况）。护理服务满意率大于95%。（随机抽查询问）。一项不合格扣0.5分。2按要求使用输液卡（含床旁输液卡），配药者、执行者签全名、执行时间、字迹清楚，时间眞实。根据病情和医嘱调节输液速度，输液无渗漏、肿胀、走空现象。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。2接应病人主动、热情、及时，按时做好入院评估、健康宣教，健康教育覆盖率大于90%。（现场询问病人）。一项不合格扣0.5分。2基础护理工作落实，坚持做好晨晚间护理，各种管道护理按规定

42、清洁更换，危重、手术病人做到口腔、皮肤、头发无异味，无长指甲、长胡须、无压疮，基础护理合格率大于90%。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。410、消毒供应室工作管理（6分）布局流程合理符合要求，地点尽量与临床科室或手术室接近。（查看现场）。不合要求不计分。1环境清洁整齐，有沙门纱窗，有消毒供应工作制度，基本设施齐全（高压灭菌锅、操作台、物品柜、流水洗手池），有专人负责消毒灭菌工作。无菌物品和有菌物品分开存放有序。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。1所有包布和治疗巾、孔巾清洁无破损，每次清洗更换。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。1使用过的金属器件清洁干操，润滑剂保存，无锈迹。（现场查看）

43、一项不合格扣0.2分。1消毒灭菌包的重量、体积要符合操作规范，无菌包干操保存。（现场随机抽查）。一项不合格扣0.2分。1所有消毒包外注明包的名称、灭菌日期及有效期，并有签名。（随机抽查）。一项不合格扣0.2分。1（四）消毒隔离及感染控制（50分）考核内容标准要求分值考核记录及得分情况1、院感控制与消毒隔离工作管理（25分）有院领导负责该项管理工作，指定有专人或兼职人员，负责具体工作。有相关制度和落实措施。（查资料，记录）， 一项没做到扣0.5分。2指定专人负责统一进购消毒药器械，所购产品三证齐全 （生产许可证、经营许可证、产品注册证 ）。询问三证知晓率，查证缺一项扣0.5分。3重复使用医疗用品处理程序要按：去污、冲洗、消毒、灭菌的原则进行，特殊物品按特殊消毒方法处理。传染病人用过的的物品独立按要求处理。（随机抽查用品、看管理记录）未按要求做到酌情扣分。3有一次性用品使用管理制度，产品购进、敛收、储藏、发放符合管理要求。(现场查看),发现一样不合格扣0.5分。2医疗用品使用坚持一人一用一消毒，如：压脉带、体温表、刷床巾、氧气湿化瓶等，均按要求消