医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨-倪凌云(共8页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 年第卷 新疆医学 126 医疗管理 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨 徐春灵 倪凌云 医院医疗质量与医疗安全管理是医院管理的 疗安全持续改进整体指标；督导其他职能科室的 核心，也是保障医院不断发展的基础，质量管理贯 质控工作情况；其工作直接受院长领导，为医院 穿所有医疗活动环节。本文从目前医疗质量管理方 质量与安全管理委员会及院长负责，受其委托开展 面的不足着手，通过对三级三类指标管理模式的探 质控工作调研，指标的调整，为医院医疗质量管理 方面的决策提供科学依据，监督各下级委员会工 讨，整合要素管理、过程管理与结果管理及各质量 作；编制医院质量与安全持续改

2、进简报并公布； 管理工具的使用，充分发挥三级质控管理组织功 开展个案追踪及系统追踪，了解医疗质量现状， 能，对医疗活动进行有效监控，实时干预，调整管理 发现问题，通过运用管理工具提出改进措施。 策略；在管理中有针对性地使用质量管理工具，提 二级质控组织（即医务科、护理部等职能部门） 高质控工作效率和执行力度，增强医院凝聚力，按 履行医疗质量管理职能，并对所属上级管理委员会 照规则有效改进医疗质量。 目前医疗质量管理方面的不足 负责，定期汇报工作，并上报质控科医疗质量管理 部分环节存在日常管理缺失； 工作的情况，执行所属管理委员会的决定，接受质 来促使制度落实， 仅凭借病案终末质控管理 控科的监

3、督，并常规化监督一级质控组织工作情 鉴于其事后管理的局限性，存在环节质量管理缺 况。 失。 一级质控组织（即科室质控小组）接受各职能 质量管理缺乏系统性，发现问题敏感度低； 部门监督，并执行其决定，负责对科室成员进行质 不能有效运用管理工具； 量管理控制。 追踪方法学的应用是医疗质量改进的起点，它 设计弥补的不足：对医疗质量进行系统性的管 的基本作用是发现主要的医疗质量和医疗安全问 理。由于质控数据统一汇总、整理和分析，并共享， 题，是对质量问题进行根本原因分析，找出关 为质量管理工具的使用提供了客观的数据源，为提 出的改进措施具有科学性提供数据保障；同时，将 键因素，通过对质量循环过程进行控

4、制，实现 二级质控组织的工作纳入了日常监督。 质量持续改进，这些工具具有密切的关联性，在医 而实现管理工具 ， 疗质量改进工作中应联合使用2.2管理目标设定 根据等级医院评审标准及相关卫生部要求（医 的合成需要多个职能部门参与，使得数据源完整、 院三好一满意建设要求）设定医疗质量管理目标。 客观、系统，提出的改进措施有效，目前的医疗质量 管理难以实现。 并根据相应标准的变化或实际管理的要求进行调 难以充分发挥各级质控组织功能，尤其是一级 整，此目标为医院运行的总体目标，由医院质量与 安全管理委员会设定。 质控组织（即科室质控小组）功能基本缺失。 医院医疗质量与安全大质控管理方案模式探讨 2.3

5、分级分类管理的具体内容 2.1质控组织体系设计 三类：根据具体指标的功能不同进行分类， 设置基于其他职能部门之上的大质控科，为医 并根据管理需要进行转化。院质量与安全管理委员会常设机构。 安全监测指标：为医院各重要环节运行情况的 质控科职能改变为：制定医院医疗质量与医 指标，反应医院目前运行现状； 新疆博州新疆生产建设兵团第五师医院 作者单位： 年第卷新疆医学 127 为医院必须达到的目标值，为考 目标值指标： 护人员的管理指标。可以与二级指标相同，亦可以 核指标，若此项指标偏离，各级管理组织共同寻找 根据科室发展需要增加相应的符合实际情况的指 原因，并及时提出改进措施。 标。 工作量指标：为

6、奖励性质指标，此指标可鼓励 三级指标从属关系及转化方式： 工作人员开展相关业务，促进医疗质量改进，提高 从属关系：指标项目数量关系：一级指标二 医院医疗技术水平，根据医院整体运行情况可转为 级指标三级指标； 目标值指标，给予常态化管理。 指标的目标值关系：一级指标数值二级指标 三级： 数值三级指标数值 一级指标：医院级别指标，由医院质量与安全 转化方式：当下一级别指标总是高于上级指标 管理委员会与质控科制定，为总体质控目标。 并能多数达标时，下一级别指标转化为上一级别指 二级指标：相关委员会级别指标，由相关委员 标。 工作流程图（见图） 会及职能科室制定，涵盖一级指标及为达到一级指 标所配置的

7、配套指标，需要根据不同科室的具体情 根据已有的三级三类指标安排工作流程，形成 况或医疗安全现状体现个体化。 各级循环圈。 三级指标：由科室质控小组制定。为科室对医 ? ( $%?& ? ?#? ? ? ? ? ? ? ? ?)*+ ? ? ? ? ? ?! ? 56?789? ,-4 ./0123 7:;?56? ? EFGH ?ABCD 医疗质量与安全管理与持续改进工作实施简易流程图 图 年第卷 新疆医学 128 效果评价 个上升到个，大大增加了发现问题的敏感度。以 统计我院年及年转变前后医疗质 此为基础的各项管理工具的应用（品管圈、根因分 量管理常用数据，进行对比评价，项目依据医疗质 析等

8、）及质控科调研活动（平均住院日调研报告、急 量结果质控进行选取。结果如表、表，指标呈正 诊手术时间调研报告等）的开展，降低了住院平均 向变化。 日和医疗纠纷的发生数。 由于安全监测指标的制定，各科室按照要求及 表 年度与年度质控模式转变前后管理基本 时上报相关数据，相关二级职能部门能及时发现问 面对比 题并跟进，更早地解决可能存在的问题，这是周 项目 转变模式前转变模式后 月再住院率的下降重要原因。在既往的模式中此 项目处于未有效管理状态，只作为年终统计指标， 实际管理环节项项（一级三类指标） 当作为监测指标每月季度上报后，发现问题更早， 纳入参与管理部门个个 干预亦更早，这里所说的发现问题更

9、早、干预更早 优质护理服务示范 个个 病区覆盖科室数 不但包括二、三级职能部门，还包括一级科室。 医院感染率的降低得益于监控、考核指标的增 表年度与年度质控模式转变前后管理常用 加及二级职能部门对一级科室的督查力度。各项导 数据对比 管相关性措施的监督执行、数据库的建立、监管及 转变转变 时跟进、呼吸机相关性肺炎预防措施的落实等按二 卡方检验 项目 模式前模式后 级职能部门质控计划有序进行。 医疗安全 （不良）事件主 卡方值， 另外，经济指标不作为医疗质量控制环节，属 动上报例数 于医院经管管理办法内容，在此不做讨论。 住院患者病死率卡方值， 综上所述，本模式的主要作用点在于：由于 住院患者抗

10、生素使用率卡方值， 将指标分级分类管理，监控环节增多，各部门职责 周月再住院例数 例例卡方值， 明确，能更敏感地发现问题，更早地进行干预；由 （季度平均值） 于三级三类指标执行中形成的数据库，为有效运用 院感发生率卡方值， 管理工具提供了必要的基础；鉴于大质控科管理 平均住院日 级别高于其他职能部门，使得常规开展调研活动、 医疗纠纷发生例数 追踪、品管圈活动、根因分析等全面性评价的可操 作性大大增加；管理工具的应用亦对职能部门的 监督工作提供了有力保障；一级质控组织自身发 讨论 现问题的几率增加，有助于提高执行力，促进改进。 本模式参与医疗质量管理的部门不但包括医 务、护理、医院感染、药剂等职能部门，还包括了设 参考文献 备、后勤等辅助部门。辅助部门参与医疗质量管理 董军，张宏雁医疗质量管理发展现状与趋势 的项目主要包括各项环境安全措施的落实、急救设 解放军医院管理杂志，（）： 备处于备用状态等内容。此种方式增加了参与医疗 刘庭芳，刘勇，陈虎医院评审追踪方法学的理论 质量管理的实际操作人数，也有利于缓解管理环节 与实践中国医院，（第期）： 过多产生的落实困难。 徐迪雄，吴昊医疗质量管理面临的形势及对策 在数值指标中，改变最为明显的是医疗安全 解放军医院管理杂志，（）：（不良）事件主动上报例数，同时上报部门亦从专心-专注-专业