人保医责险理赔流程(共9页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上人保医疗责任险出险理赔流程 一、报案医疗机构在出险后，第一时间向辖区保险公司服务专员报案，同时向 95518报案。二、案件分类简易案件医患双方对医疗纠纷责任认定无明显分歧、索赔金额标的在1万元以下（含1万元）的案件.普通案件索赔金额1万元以上10万元以下（含10万元），医疗责任不明确，需经医学专家评鉴或医疗事故鉴定的案件。重大疑难案件医疗纠纷责任认定难，索赔金额标的10 万元以上，需经医学法律专家评鉴或医疗事故鉴定的案件，或医患矛盾突出、案件社会影响大的纠纷案件。三、案件受理：简易案件受理：医疗机构在出险报案后，填写医疗纠纷自主协商处理申请书，经医疗机构签章后交由保险

2、服务专员；复印病历资料（包括门诊病历、住院病历、转院后的上级医院病历）交由保险服务专员。保险服务专员接到报案后，将医疗纠纷自主协商处理申请书传至理赔服务中心，中心确认后，保险服务专员参与医患协商，医患双方达成协议后按理赔流程完成赔付结案。普通案件及重大案件受理：医疗机构出险后，在1个工作日内，组织院内专家对出险案件进行会诊，提出会诊意见；填写医疗责任保险出险通知书、患方填写医疗纠纷索赔申请表， 经医疗机构签章后交由保险服务专员；复印病历资料（包括门诊病历、住院病历、转院后的上级医院病历）交由保险服务专员。社区卫生服务站、村卫生室不具备院内专家会诊条件，需出具完整的诊疗过程情况说明（包括患者的基

3、本情况、诊断、临床表现及体征、治疗经过、抢救过程等）并填写医疗责任保险出险通知书，患方填写医疗纠纷索赔申请表，经医疗机构签章后交由保险服务专员；复印病历资料（包括门诊病历、住院病历、转院后的上级医院病历）交由保险服务专员。保险服务专员接到报案后，及时通知理赔服务中心。理赔服务中心协赔员在1-2个工作日内（重大案件市区内90分钟到达现场，新城区120分钟 ）到达医疗机构进行案件调查、取证；医患双方同意医调委调解，协赔员参与医调委调解；调解成功达成调解协议后按理赔流程完成赔付结案。 人保医疗责任险受理及理赔流程出险全国服务热线95518院内专家会诊提出会诊意见医疗机构保险服务专员员医方填写医疗责任

4、险出险通知书患方填写医疗纠纷索赔申请书医患双方沟通判断案件类型简易案件重大疑难案件普通案件保险服务专员及协赔员第一时间到达现场(市区内90分钟、新城区120分钟)院方填写医疗纠纷自主协商处理申请书保险服务专员1个工作日、协赔员在1-2个工作日到达医疗机构报保险理赔服务中心确认达成协议医患双方自行协商完成赔案报告赔付结案材料完整保险公司审核材料不完整受理、告知、调查、取证参与调解调解成功医疗机构补充材料材料诉讼调解不成功保险服务专员参与人民调解协议书医疗机构提供与赔案有关的各种资料和证明医疗责任保险出险通知书 医疗机构名称出险科室案件类型简易案件 普通案件 重大疑难案件 出险日期 出险当班医生：

5、简要病情、诊治经过、主要争议点：院内专家会诊意见医疗机构处理意见和建议：医责险理赔服务中心签注意见：案件编号：日期： 年 月 日院方联系人：电话：被保险人签章：报案日期 年 月 日1、本通知书由医疗机构出险后立即填写，经签章后递交保险服务专员；2本通知书所有栏目（“理赔服务中心签注意见”除外）均须由医疗机构填写。 医疗纠纷索赔申请书（患方填写）就诊医疗机构名称地址发生医疗纠纷日期就诊科室主管医生患者姓名性别年龄 患者住址医疗纠纷情况、经过、争议的主要事由患方处理意见： 申请医学会医疗事故鉴定医患双方协商解决申请医疗纠纷人民调解委员会调解申请卫生行政部门调解法院提起诉讼患方索赔要求被申请人（医疗

6、机构）签注意见 日期： 年 月 日患方联系人姓名：电话：详细地址邮政编码 日期： 年 月 日 医疗纠纷自行协商处理申请单人民财产保险武汉分公司责任险部： 患者 男（女） 岁 ，于 年 月 日 时，因“ ”入我院就诊。认为我院在诊治等过程中存在 问题，要求给予其经济赔偿，因此与我院发生医疗纠纷。经我院认真调查认为，本纠纷我院可在 元人民币内方达成处理协议。根据与贵公司签署的医疗责任保险条款规定，我院现申请与患方采用直接协商的方式解决本纠纷。 申请人： 职务： 医院负责人： 被保险人签章： 年 月 日院方联系人：电话：注：此表填写后交保险服务专员报保险理赔服务中心确认。医疗责任险索赔资料清单一、

7、保险公司提供资料，医疗机构盖章确认：1.出险通知书2.索赔申请书3.赔付协议书4.赔款收据5.赔款支付确认书（被保险人授权保险公司将赔款支付给第三方时提供）二、 医疗机构提供的资料：1.医疗机构床位数证明（加盖医疗机构鲜章）；2.医疗机构投保医疗人员清单（加盖医疗机构鲜章）；3.承保协议及保单复印件（加盖医疗机构鲜章）；4.医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构鲜章）；5.责任医师执业医师许可证、执业医师资格证（复印件加盖医疗机构鲜章）；6.涉及医疗费用的，提供患者完整的病例资料，包括所有的门诊病历和（或）住院病历（包括所有检查检验报告单、手术记录、麻醉记录单、护理记录、出院记录等）以及医疗费

8、用的发票原件、用药清单；7.经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；8.经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解协议书；9.医患双方自行达的协商协议书；经医调委调解达成的调解协议书。10.医疗机构与患方签订的赔付协议书；11.医疗机构支付赔款给患方的赔偿凭证（银行转账证明或患方签字的收条）；12.医疗机构的账户信息（账户名、账号、开户行名称、行号）；13.对于赔款超过人民币1万元的案件，医疗机构需向保险公司提供营业执照复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证明复印件、银行开户许可证复印件、法人代表身份证复印件；

9、14.对于医疗机构委托保险公司将赔款支付给患者本人的情况，需提供患者、医疗机构、保险公司共同签署的三方协议及患者本人的银行账户信息（账户名、账号、开户行名称、行号）；三、 由医疗机构提供的患者资料：1.涉及伤残的，应当提供保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残程度证明；2.涉及死亡的，应当提供公安部门出具的患者户籍注销证明、中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的患者医学死亡证明书；3.涉及误工费用的，需出具医院开具的病休证明，受害人单位出具的收入证明以及近半年以上工资流水（如月收入超过人民币3500元，还需提供相应的纳税证明）；4.涉及交通费及住宿费的，提供相关

10、交通费及住宿费用发票；5.患方填写的医疗纠纷索赔申请书；6.存在患方转院治疗情形的，需提供转院治疗的完整的病例资料，包括所有的门诊病历和（或）住院病历完整资料（包括检验检查报告单、 手术记录、麻醉记录单、护理记录、出院记录等） 、医疗费用的发票原件，用药清单；7.患者本人身份证及户口本复印件；8.对于患者死亡案件，患方存在多名继承人的情况，患方家属需出具全部第一顺位继承人签名并加盖手印的委托医疗机构将赔款支付给其中某一位继承人的委托书，并提供全部第一顺位继承人身份证复印件、户口本复印件（以证实家属于死者亲属关系）；9.对于患者未死亡，而医疗机构赔偿款支付给第三人的情况，需出具受害患者本人签字并加盖手印的委托医疗机构将赔偿款支付给第三人的委托书；10.对于患者死亡，医疗机构委托保险公司将赔款支付给患者家属的案件，患方家属需出具所有第一顺位继承人签名并加盖手印的委托其中某一位继承人带领赔款的委托书，并提供所有第一顺位继承人身份证复印件、户口本复印件（以证实家属于死者亲属关系），以及被委托的继承人、医疗机构、保险公司签署的三方协议，以及该委托人的银行账户信息（账户名、账号、开户行名称、行号）。四、特殊资料：对于特殊案件，保险公司保留向被保险人索取其所能提供的与确定保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料的权利。 专心-专注-专业