医疗机构年审校验申请书(共6页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构年审校验申请书 申请单位: (章)法定代表人: (章)(主要负责人)登记号: (医疗机构代码):申请日期:20 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码 , 按照卫办发2002117号文件卫生机构(组织)代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、表1所有制形式,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、表1服务对象,填写要求同4。 6、表1法定代表人, 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单
2、位的,填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员,指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表2康复治疗人员,指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备 , 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、表4出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出 院 人 数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表4平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
3、 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入14、表4出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)出 院 者 平 均 住 院 日表1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式 (1)国营 (2)集体经济经营 (3)私营 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属(7)乡(镇)属 (8)村属
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- 医疗机构 年审 校验 申请书
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