乡村医生身份和工作年限认证表格(共19页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上序号：岚 山 区乡村医生身份和工作年限认证组 卷 封 面乡镇（街道）： 姓 名： 出生年月： 认证年限： 现 住 址： 联系电话： 组 卷 目 录编号名 称份数1岚山区老年乡村医生发放生活补助申请表2岚山区乡村医生身份和补助年限认证工作承诺书3申请人身份证正反面复印件4申请人户口本主页及本人户口页复印件5申请人社保证明复印件6原始物证复印件登记7公安部门提供的无违法犯罪记录证明8计生部门提供的无违反计划生育证明9户口所在村（单位）、乡镇（街道）证明10证明人证明材料11证明人责任追究承诺书及公职人员证明12调查笔录（物证不充分或无物证）13公示结果14岚山区乡村医生认

2、证及发放生活补助审批表15岚山区乡村医生认证人员花名册岚山区乡村医生身份和工作年限认证申请表姓名性别出生年月户口所在地照片身份证号联系方式新农（城）保号现住址离岗时间原因离岗后是否被企事业单位录用从事乡村医生经历 从事乡医开始时间（年月）从事乡医地点从业年限证明人及相关信息姓名性别住址联系电话本人签字：（手印） 年 月 日填表说明1.上表“从事乡村医生经历”应按时间段填写，时间段证明人不少于3人，其中村委会成员1人，所在乡镇卫生院从事一体化、防疫、乡医管理等工作的管理人员（含资历相符的原管理人员）1人，曾服务村庄或有工作接触的区内在职公职人员1人。2.本表“从业经历”部分可续接。岚山区乡村医生

3、身份和补助年限认证工作承诺书姓 名性别出生年月原从事乡医村庄个人承诺本人提供的所有材料真实可靠，愿对所提供的物证、人证等资料承担一切责任。申请人（签字）：年 月 日 认证小组承诺经审核，该同志所提交的身份及补助年限认证材料内容均真实有效。接收核实材料人员签字（手印）： 乡镇（街道）认证工作小组组长签字（章）： 年 月 日说明1.凡申请参加岚山区乡村医生身份和补助年限认证的人员均应对本人所提供的各种证件及材料的真实性做出承诺，否则不予认证；2.必须由申请人、材料核实人员和认证小组组长亲自签名，不得代签；3.如在认证中发现有弄虚作假行为，取消认证资格，不得享受生活补助政策，并按照有关规定进行处理；

4、4.此承诺书随申报材料一同上报。原始物证复印件登记1.2.3.4.（经办人员将原件拍照留档，将复印件和原件核对无误后签署：与原件相符，原件退回。） 经办人员签名： （手印） 2015年 月 日公安部门提供的无违法犯罪记录证明兹证明我镇（街道） 村（居）民 ，性别 ，民族 ，身份证号 。该同志（有、无）违法犯罪行为（该同志于 年因 问题，被 机关作出了 处理）。特此证明！ 岚山区公安分局 派出所(盖章)2015年 月 日乡镇计划生育委员会证明兹证明我镇 村（居）民 ,性别 ,民族 ，身份证号码： 。其配偶 ，身份证号码 ,系（初、再）婚，育有 子 女，（有、无）违反计划生育政策（ 年 月违反计划

5、生育政策）。特此证明！ 村委会（加盖公章）2015年 月 日 镇计划生育委员会（加盖公章）2015年 月 日 户口所在村（单位）、乡镇（街道）证明兹证明我村（居）村（居）民 ，性别 ，民族 ，身份证号 ，于 年 月至 年 月，在 （村庄）从事乡村医生工作。离岗后未被机关事业单位录用，无违反国家政策法规被辞退、解聘、开除情形。特此证明！ 村（居）民委员会(盖章)2015年 月 日 乡镇（街道）政府(盖章) 2015年 月 日证明人证明材料证人基本情况姓 名 性别 出生年月 职 业工作单位 职务 联系电话现 住 址证明内容 我与被证明人 系 关系。我证明被证明人于 年 月至 年 月，在 （村庄）从

6、事乡村医生工作。情况属实，特此证明。 证明人（签名、手印） ：2015年 月 日说 明：证明人以自己的公职作担保，对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，开除公职，并按相应党政纪有关规定进行处理。证明人身份证复印件粘贴处：证明人责任追究承诺书我是 ， 年 月 日出生，现在 单位任职，职务 ，家庭住址为 区 乡镇（街道） 村（小区），联系电话 。我证明 同志于 年 月至 年 月在 乡镇（街道） 村（居）从事乡村医生工作，共计 年 月。我以公职担保以上信息准确真实，如经举报查实作伪证，且被证明人冒领生活补助既成事实，自愿承担一切后果和责任。注：本承诺书作为责任追究的重要依据，装入证明人

7、档案。 承诺人（签字指纹）： 2015年 月 日-公职人员证明 同志， 年 月 日出生，现在我单位担任 职务，是国家正式 （行政或事业）编制的公职人员。 单位盖章： 经办人签字： 2015年 月 日岚山区乡村医生身份和工作年限调 查 笔 录时 间： 地 点： 记录人： 被调查人： 调查人： 调查内容记录：我们是 乡镇（街道）乡村医生身份和工作年限调查组的工作人员，今天找你了解一些情况，请您如实回答。1.对为老年乡村医生发放生活补助提供虚假证明的国家公职人员，一经查实，除按相应党纪政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任，即扣发或停发工资，同时给予警告、记过、记大过开除公职处分，记入个

8、人档案；对为老年乡村医生发放生活补助提供虚假证明的非国家公职人员，视其个人身份，依法移交区纪委监察局或有关部门处理。您是否听清楚上述纪律？答：2.您是不是 ，是不是 单位的在职公职人员，与被证明人是什么关系，有没有亲属关系？答：3.证人证词中，证人签字、手印是不是您本人书写？答：4.被证明人 让您证明的从业年限起止时间是否确切？答：5.被证明人 让您证明的从医经历是否属实？答：6.您是不是与被证明人在被证明的时段有过工作接触？答:7.他（她）离开乡医岗位后又做过什么，你了解吗？答：好，谢谢你配合我们的工作，如果再有需要了解的情况，我们再联系你。被调查人签字（手印）： 调查人签字： 乡镇（街道）

9、认证工作领导小组组长签字：（公章） 说明：做本调查笔录，须证人所在单位或村两名领导在场。乡村医生身份和工作年限认证情况公示根据上级工作要求，对现为山东省户籍、在我区和曾在我区村卫生室岗位工作的广大乡村医生进行了情况摸底，我们遵循“坚持物证为主、人证必须、调查审核、客观公正、公开监督”的原则，广泛接受群众监督，现将认证情况人员名单及其工作地点、工作年限公示如下：序号姓名性别年龄工作地点累计从业年限目前工作状态备注1234567891011121314151617一、公示时限：15天（自2015年 月 日至2015年 月 日止）二、公示期间，对公示对象有异议者，可通过电话、信函等方式向乡镇认证工作

10、小组反映。反映者要本着实事求是、认真负责的态度，需用真实姓名，并如实提供所在单位、联系方式等（认证工作小组对反映人有关情况予以严格保密）。对所反映的问题，认证工作小组将派专人核实；反映的问题与事实不符的，不予受理。三、受理部门： 乡镇认证工作小组（电话： ）特此公告岚山区乡村医生认证及发放生活补助审批表所在乡镇（街道）： 姓名性别出生年月 年 月 照 片家庭住址 乡镇（街道） 村（居）委会身份证号联系电话户口类型农村 城镇 参保（就业方式）新农保 城镇居民 城镇职工 灵活就业人员 社保号码： 从 业 经 历从业村庄起止时间工作年限 年 月至 年 月 年 个月年 月至 年 月 年 个月年 月至

11、年 月 年 个月年 月至 年 月 年 个月累计从业年限（累计到月） 年 个月（核算 年）证 明 人姓名单位职务是否在职公职人员与本人关系联系电话是 否是 否是 否是 否是 否是 否本人承诺所提交的申请材料和信息，真实无误，无虚假行为，如有不实，个人承担一切后果。 签名（手印）： 年 月 日村委会意见经审核，该同志从业年限共计 年，离开乡村医生岗位后再没有被机关企事业单位录用，没有违反国家政策法规被辞退、解聘、开除情形。负责人签字（单位公章）：年 月 日 公安部门意见经查，该同志从业期间无刑事犯罪情况。经办人签字（单位公章）： 年 月 日 发放补助认证（本栏由乡镇认证小组填写） 经认证， 同志从

12、业年限 年，自 年 月开始发放生活补助每月 元。 2015年1月1日已年满60周岁且离开村卫室岗位的乡村医生，自2015年1月起开始享受生活补助；2015年1月1日以后满60周岁且离开村卫生室岗位的乡村医生，自达到60周岁的次月起享受生活补助。至9月30日年满60周岁以上在岗乡医，9月30日前离开村卫生室岗位，2015年10月起享受生活补助。根据区政府日照市岚山区乡村医生社会养老保险暂行办法文件规定，至2015年12月31日前45周岁以下的在岗参保乡村医生，不再享受生活补助。乡镇（街道）意见同 意经办人签字（单位公章）： 年 月 日各部门意见卫生计生行政部门意见： （盖章）年 月 日财政部门意

13、见：（盖章）年 月 日年人社部门意见：（盖章）年 月 日备注填表说明：本表一式三份。岚山区乡村医生已参加基本养老保险情况登记表 NO:姓 名性 别照 片出生时间民 族身份证号码户籍地址文化程度部队服役起止时间（无则不填）参保种类首次参保时间原养老保险关系是否转移 社会保障卡号本人联系电话邮政编码详细通讯地址现工作单位单位联系人单位联系电话参保人签名： 年 月 日乡镇卫生院审核意见： 签章 年 月 日乡镇街道人社所核实意见：签章 年 月 日岚 山 区 乡 村 医 生申请以灵活就业方式参加城镇企业职工基本养老保险登记表 NO:姓 名性 别 相片出生时间民 族身份证号码户籍地址文化程度部队服役起止时

14、间（无则不填）申请参保时间原养老保险关系是否转移 联系电话邮政编码详细通讯地址现工作单位单位联系人单位联系电话申请参保人签名： 年 月 日乡镇审核意见： 签章 年 月 日区卫计人社财政部门审批意见：签章 年 月 日说明：新办理参保人员携带1寸照片2张、身份证原件及复印件1份（或户籍证明1份）到工作地乡镇街道人力资源和社会保障所填写日照市就业登记表，办理就业备案手续，并于当月到区人力资源服务中心办理参保缴费。岚山区乡村医生申请参加居民基本养老保险登记表 NO:姓 名性 别 相片出生时间民 族身份证号码户籍地址文化程度部队服役起止时间（无则不填）申请参保时间原养老保险关系是否转移 联系电话邮政编码详细通讯地址现工作单位单位联系人单位联系电话申请参保人签名： 年 月 日乡镇审核意见： 签章 年 月 日区卫计人社财政部门审批意见：签章 年 月 日说明：新办理参保人员携带1寸照片2张、身份证原件及复印件1份（或户籍证明1份）到工作地乡镇街道人力资源和社会保障所填写日照市就业登记表，办理就业备案手续，并于当月到区人力资源服务中心办理参保缴费。专心-专注-专业