宁波市医疗质量管理核心制度(共18页).doc
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_05.gif)
《宁波市医疗质量管理核心制度(共18页).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《宁波市医疗质量管理核心制度(共18页).doc(18页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上一、门诊处方制度(一)处方标准与处方领取、保管制度1.处方标准由卫生部统一规定,处方内容主要包括前记、正文和后记。(1)前记:包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目,麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代办人姓名、身份证明编号。(2)正文:以RP或R标示,分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。(3)后记:医师签名或者加盖专业签章,药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2.处方颜色(1)普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注:“普通”。
2、(2)急诊处方打印纸为淡黄色,打印后右上角标注“急诊”。(3)儿科处方打印纸为淡绿色,打印后右上角标注“儿科”。(4)麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色,右上角标注“麻、精一”。(5)第二类精神药品处方印刷纸为白色,右上角标注“精二”。3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。4.处方领取与保管、销毁:(1)医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。(2)麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷,由各科向总务仓库领取。(3)处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
3、(4)处方保存期满后,经报医院主管院长批准、登记备案,方可销毁。(二)处方权与处方开具1.经注册的执业医师在执业地点,经医院医务科审批取得相应的处方权,并盖章、签名留样备案后,方可开具处方。备案表一式两份,分别由医务科与药剂科保存备查。2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训,并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权,药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后,方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方,但不得为自己开具该类药品处方。4.试用期人员开具处方,应当经本机构有处方权的执业医师审核,并签名或加盖
4、专用签章后方可有效。5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。6.处方开具应当符合本机构制定的处方评价标准,字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。7.医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外,医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。二、处方注意事项(一)药学人员不得擅自修改处方,如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的,要退回医师修改签字后才能调配。(二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方,遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。(三)处方一般以三日量
5、为宜,七日量为限,对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效,超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。(四)处方内容应包括:医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字,药价,不得缺项、漏项。(五)处方书写要清楚,医师如修改处方,必须在修改处签字。(六)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(iu)计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位,注射剂以支、瓶为单位,并注明含量。(七)普通处方保存一年,精神药品、毒性
6、药品处方保存二年,麻醉药品处方保存三年备查。到期由药剂科报医院主管院长批准销毁。(八)药师(士)有权监督、审核处方,指导医师合理用药。抗菌药物使用分线分级管理制度为加强抗菌药物临床应用的管理,按“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分级管理规定,建立抗菌药物分线分级管理制度,明确医师使用抗菌药物的处方权限,预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。一、抗菌药物分级原则(一)第一线药物:抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物,依临床需要使用。(二)第二线药物:抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物,例如第三代头孢菌素等,应控制使用。(三)第三线药物:疗
7、效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种,例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等,应严格控制使用。各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录,并定期调整、更新。二、抗菌药物分级使用管理(一)对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗(一般为一线药物,主治医师及以下专业职称可使用)。(二)根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时,由药敏结果证实;若无,应由高级职称医师签名,无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。(三)根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要三线药
8、物治疗时,应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录,或有全院疑难病例讨论意见,或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制,须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意,由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。临床合理用药管理制度1医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。2 在药事管理委员会领导下,药学部门、医疗部门及医院感染管理部门根据各自职责,负责对本院临床合理用药进行监督、管理、培训。3 临床用药须根据医疗需要,按照诊疗规范、药品说明书以及疾病治疗指南合理施治,原则上在本院基本用药
9、目录/处方集范围内用药。4 建立抗菌药物、血液制品、麻醉药品、第一类精神药品、高价位药品使用管理规定。5 建立临床用药动态监测和超常预警管理机制,临床药师和医务部门应定期评估临床用药的合理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。6 医院应建立由有关部门参加的处方点评制度,填写处方评价表,登记并通报不合理处方、不合格处方,对不合理用药及时予以干预。 7 医院监察部门和医院感染管理部门负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督。 药品不良反应(事件)监测与报告制度 1 医院应设立由临床医师、药师、护理人员组成的药品不良反应/事件监测小组,药剂科作为常设机构负责本院药品不良反应/事件的监测、报告及评估。 2 鼓
10、励医务人员主动报告药品不良反应/事件,减少漏报。药学部门负责药品不良反应/事件的上报、资料保管和信息反馈工作。 3 药品不良反应/事件的报告原则应为可疑即报,应特别关注新药的不良反应/事件。药品不良反应/事件的报告和监测具体按药品不良反应报告和监测管理办法相关规定执行。 4 医务部门负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识,对监测工作进行业务技术指导。定期或不定期组织专家对发生药品不良反应/事件的病例进行因果关系评价。 5 医院应制定药品不良反应/事件报告和监测管理的奖惩原则,并与科室绩效考核挂钩。对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究相应责任。消毒隔离制度根据卫生部颁布的医院感染管
11、理规范(试行)和医疗卫生机构消毒技术规范制定本制度。一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐,并保持清洁。不着工作服进食堂或离院外出。二、无菌操作时严格执行无菌操作技术规范。接触病人和治疗、诊疗、换药处置等前后均要洗手或手消毒,建议使用洗手液和擦手纸。三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒剂、灭菌剂定期更换和定期监测浓度。四、严格遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌,接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。五、用过的医疗器材和物品,应先去污,彻底清洗干净,再消毒或灭菌,其中被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应先消毒,彻底清洗干
12、净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。六、无菌物品要标明灭菌日期和失效日期。无菌盘使用时间为4小时。无菌物品与污染物品严格分开放置。 五、疑难危重病例讨论制度(一)对疑难危重病例,应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情,提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施,经全科讨论予以确定。 (二)对讨论情况应作详细记录。 (三) 麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会,从麻醉学科的角度,提出麻醉意见并作详细记录,同时向麻醉科主任汇报。(四)对危重病人(包括术中病情恶变者),应组织术后讨论,总结经验,吸取教训,提高理论和技术水平。七、业务学习制度(一)平时以自学为主。每月定期进
13、行小范围讲课一次,并作好记录,包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等,并定期考核。(二)使用新技术、新药品时,应首先通过有关部门认可,并认真组织学习,包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等,同时要有书面材料。 (三)对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例,事后应认真组织讨论,提高专业技术水平。 (四)订阅国内外麻醉专业杂志,对相关学科杂志也应关注。 (五)积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等,不断进行知识更新。 (六)按不同职称,规定每年撰写论文的数量。 医疗器械管理制度为加强医疗器械的管理,确保医疗器械使用中的安全有效,特制订本制度
14、,本制度中涉及的医疗器械是指除属固定资产的医疗设备之外的所有医疗器械。一、医疗器械管理的基本任务(一)做好医疗、教学、科研和预防保健需要的医疗器械的供应和管理工作,确保医院医、教、研工作的顺利运行和安全有效的使用。(二)严格执行招标采购制度。(三)做好医疗器械的验收及质量管理,特别是植入性材料的跟踪管理等。(四)做好医疗器械的信息和资料管理,了解、索取并保管好有关医疗器械质量检验、储存等方面的技术资料。(五)遵纪守法,严禁在医疗器械设备购置过程中出现违法行为和不正之风,并自觉接受监督约束。 (三)索证医疗器械产品采购前供应商必须提供下列证件:1.销售人员必须提交带有身份证复印件的单位委托书;2
15、.提交医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证;3.提供经营产品的代理证书;4.提供产品的有效证件如:医疗器械注册证、计量器具制造许可证、3C认证证书等;5.产品质量承诺;6.所有提供的证件复印件均要加盖单位红章。出不少于两个以上的品牌供设备科参考,招标领导小组应从品牌、质量、疗效、价格等方面予以综合评定。(四)参加医院院内招标采购的医用耗材生产企业、经营企业,必须具备以下条件:1.具有医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许证等相关的资格证书和有效证件;2.具有独立法人资格;3.具有一定的生产经营规模;4.具有及时供货能力;5.具有较好的商业信誉;6.如代理产品必须提供该产品的上级供
16、应商的代理证书。7.招标领导小组要求的其他有关条件。四、医疗器械验收管理制度医疗器械是用于人体疾病诊断、治疗中不可缺少的工具或材料,特别是高风险医疗器械更是用于支持、维持生命的,在使用中对人体存在着潜在危险性,为了确保医疗器械使用中的安全、有效,特订以下制度:(一)对购入医疗器械产品有关证件的查验:要求实物与证件相符,具体要求查验的证件有:1.医疗器械产品注册证;2.医疗器械经营企业许可证或医疗器械生产企业许可证;3.工商营业执照;4.商检证、商检标志及商检报告(心脏起搏器等进口产品); 5.3C认证证书;6.制造计量器具许可证(计量器具);7.产品合格证;8.所有提供的证件复印件均要加盖单位
17、红章。(二)对购入产品包装、标识、标签的查验1.包装应当完好。若小包装已破损、标识不清的无菌器械,应立即停止使用、封存,并及时与生产厂家联系,予以更换,情况严重的应报药监部门备案。 若外包装破损,确认此破损不会影响产品质量,并经设备科长签字后方可验收入库。2.包装标识应包括:产品注册证号、生产企业许可证号、执行标准编号、制造计量器具许可证号(计量器具)、生产企业名称、地址、联系电话、生产批号、灭菌批号(无菌产品)等。3.进口产品的外包装应有中文标识。4.包装标识的有关证件编号应与实物相符。(三)验收记录1.对购进的医疗器械产品应做好验收记录。 2.验收记录应包括:产品名称、型号规格、产品批号(
18、生产日期)、产品合格证、生产厂商、供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、验收日期、验收结论。验收人员签字等内容。有灭菌批号和有效期的,应当记录灭菌批号、有效期;有商检报告要求的,要查验商检报告;有编号的植入器械还应记录产品编号,按照记录能追溯到每批器械的进货来源。3.验收记录保存期:验收记录以及相关证件至少保存三年,有产品有效期的应当保存至产品有效期满后一年,无有效期的,应保存至不少于医疗器械终止使用后一年。五、不合格医疗器械管理制度(一)定义:不合格医疗器械是指按器械验收制度对照产品技术条件验证后确定为不合格的产品 。(二)下列产品确定为不合格医疗器械:1.质量不合格的产品;2.受污染的医
19、疗器械(尤其是无菌医疗器械);3.无有效证件的医疗器械;4.过期失效或国家明令淘汰的医疗器械;5.包装不规范、标识不清的医疗器械。(三)不合格医疗器械的处理1.当验收到不合格医疗器械产品时应报告设备科长,并申请要求组织人员复验,对复验结果判定为不合格的产品按不合格品处理;2.对不合格医疗器械产品应在验收记录单上写明“不合格”及有关原因;3.对不合格或质量可疑的医疗器械,在验收中的,不准入库,在使用中的应停止使用,并及时报告当地药监部门,等候处理。4.对不合格医疗器械的处理应有专门的记录本,具体记录产品不合格的原因、时间、产品名称、规格/型号、生产批号编号、数量、处理情况、经手人等信息;5.不合
20、格医疗器械不得入库。六、医疗器械档案管理制度(一)档案管理的要求:要体现真实、完整、动态。(二)医疗器械的审批表、合同应妥善保管,保存期限应按验收制度规定的年限执行,由采购员负责。(三)会计档案按会计制度规定执行,由库房会计负责;(四)植入性材料跟踪记录、验收记录应按验收制度中规定的年限保存,由库房人员负责。 (五)档案管理人员工作变动时,应办理好档案移交工作。七、医疗器械质量管理制度(一)购置前的论证 为了保证购入的医疗器械质量可靠、性能优良,较好地满足临床需要,在购置前需要进行详细的质量调研。对新增医疗器械品种时,医务人员应写出详细的论证报告,医务科门应有明确使用意见。(二)入库前的检验
21、入库前的验收是确保购入的医疗器械质量的关键,一定要做到先验收后入库。在验收过程中若发现质量问题,利用合同中的质量保证条款及时交涉处理。 (三)使用阶段的质量跟踪与评价 医疗器械的管理要对投入使用的医疗器械作质量跟踪,对发生质量问题的产品、品牌、供货单位、时间、现象、原因作详细的记录,每年对此品牌产品有质量评价报告。八、医疗器械库房管理制度见“医疗仪器设备管理制度”中的有关规定。(四)使用操作人员在医疗设备使用过程中必须做到:1.不得离开工作岗位,如发生故障后应立即停机,切断电源,停止使用;同时挂上“故障”标记牌,以防他人误用。2.急救仪器设备发生故障时应立即采取应急预案,用手动方式代替仪器设备
22、进行工作,然后调用同类仪器设备,再通知维修技术人员到达现场维修。3.大型仪器设备或对临床诊断治疗影响很大的仪器设备,发生故障停机时应及时报告院领导,通知医务科门、临床科室,停止开单,以免给病人带来不必要的麻烦。4.对有故障的仪器设备,操作人员不得擅自拆卸或者检修,应由技术人员负责检修,待故障排除后方能继续使用。5.使用人员在下班前应按规定顺序关机,并切断电源、水源,以免发生意外事故。需连续工作的设备,应做好交接班工作。6.操作使用人员应做好日常的使用保养工作,保持设备的清洁。使用完毕后,应将各种附件妥善放置,不得遗失。 九、医疗仪器设备维修保养制度(一)维修人员按专科分工和设备科布置的任务开展
23、仪器设备安装调试和维修工作。(二)对使用科室提出的仪器设备维修申请:1.维修人员应及时予以响应和处理,仪器设备修复后应及时通知使用科室恢复使用。2.对急救仪器设备的维修申请,维修人员应以最快的速度到达仪器设备现场,进行维修处理,以保证临床第一线的急需。(三)对无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。(四)协助使用科室制订仪器设备的操作规程,指导使用科室做好仪器设备的日常保养工作,并检查执行落实情况。(五)各维修人员按岗位职责要求每周或每月一次定期下科室巡回检修,及时发现问题及时处理,确保仪器设备的正常运行。(六)积极创造条件开展预防性维修(PM),降低仪器设备故障发生的概率。(七)对保修期内
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 宁波市 医疗 质量管理 核心 制度 18
![提示](https://www.taowenge.com/images/bang_tan.gif)
限制150内