医院感染现患率个案调查表模板(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上医院感染现患率个案调查表一、一般情况 科室： 床号： 住院号： 病人姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 二、临床资料入院时间： 年 月 日 时 入院情况：危 急 一般入院诊断： 1、 2、3、 三、医院感染情况医院感染 是 否 感染日期： 年 月 日 病原学检查： 是 否 标本名称： 检验结果：阴性 阳性 医院感染诊断： 病原体名称：社区感染 是 否 感染部位： 病原体名称：四、抗素使用情况抗菌药物使用：是 否目的： 治疗 预防 治疗+预防联用情况： 一联 二联 三联及以上 治疗用药送细菌培养：是 否 类切口围手术期使用抗菌药物：是 否 术前：30分钟2h 1天 术后

2、抗菌素名称给药途径当日使用总剂量调查前用药天数五、感染相关因素易感因素侵入性操作与手术有关因素1、新生儿1、泌尿道插管（48小时）1、手术名称：2、高龄（65）2、气管插管（48小时）2、手术日期：3、糖尿病4、使用呼吸机（48小时）3、手术部位：4、血液病4、切口类型 I II III 5、肾功能不全（肾炎）5、穿刺（胸、骨、腹）6、慢性肝病、肝硬化6、置管引流（胸、腹腔、胆道、脑室）5、麻醉方式 ：全麻 硬外 其它 ASA评级：I II III 7、恶性肿瘤8、化疗7、内镜（胃肠、膀胱）6、手术持续时间： 小时 分9、激素治疗其它：10、免疫抑制剂治疗7、急诊手术：11、WBC1.5X109/L其它： 调查者 ： 调查日期： 年 月 日专心-专注-专业