中医内科住院病历范文(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上中医内科住院病历范文名字: 陈祖华 性别: 男 病案号 :年纪:56 岁 婚况：已婚 工作：务农出生地：武汉 民族：汉 国籍：我国家庭住址：黄陂区前川街 +村+号 邮政编码： 入院时刻 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分病史收集时刻： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分病史陈述者：患者自己 牢靠程度：牢靠发病节气：清明主诉 ：头晕目眩一周，加重二天。现病史 ：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳动后加重。在村卫生室就诊 （用药不详） 三天症状无减轻， 近二天来并且症状加重而入院。 入院时神志清楚，言语流利，

2、对答自若，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，时有肢体麻痹，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。既往史 ：素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。个人史 ：出生于本地，无当地病及当地病史、工作病史。因作业性质，素常夜间劳动较多，易受寒湿，长时间睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少数喝酒。婚育史 ：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。过敏史 ：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。宗族史 ：爸爸妈妈早年逝世，死因不详。望诊 ：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑驳，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正

3、常无变形，头发疏密、色泽、散布均正常。眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜明晰，双瞳孔等大等圆，对光反响活络。外耳道晓畅，无反常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血 （-），双侧扁桃体不大， 伸舌居中。 气管方位居中。 甲状腺无肿大或结节。 胸廓外观对称， 无变形，肋空隙正常，乳房巨细正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平整，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两边肌肉无严重。关节无红肿，活动度正常，无变形，双下肢无水肿。舌象 ：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。闻诊 ：言语流利，表达明晰，对答自若，无咳嗽、呃逆、嗳气、

4、哮鸣、嗟叹等反常声响。无特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率 80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。问诊 ：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无显着诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。因作业性质，素常夜间劳动较多，易受寒湿，长时间睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少数喝酒。爸爸妈妈早年逝世，死因不详。爱人及子女身体健康。切诊 ：头颅无反常凸

5、起洼陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。 叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输尿管无压痛点。脉象 ：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。体格查看 ：T 36.5，P81 次/分，R 20 次/分BP l20/80mmHg 。，身形较稳健， 。言语明晰，专心-专注-专业无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等反常声响。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率 80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊

6、、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。 二阴及排泄物未查。 脊柱四肢无变形， 关节无红肿、 痛苦， 活动度正常， 无变形，双下肢无水肿，无显着肢体不适。正常生理反射存在，未引出病理反射。四诊摘要：患者陈祖华，男性，素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史，无不良嗜好， 无吸烟史， 少数喝酒。 一周来渐觉头晕目眩， 失眠惊悸， 精力不振， 神疲倦力，时有右侧肢体麻痹，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。辨证剖析： 从四诊来看， 缓慢起病， 因为患者素常夜间劳动较多， 易受寒湿， 加之睡觉较少，身体较为疲倦致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，

7、失眠惊悸，精力不振，神疲倦力并见， 脉弦细主风邪袭扰， 故时见肢体麻痹， 舌边有瘀点为肝血脉瘀滞， 头绪受阻为多见， 故确诊为 :中风 -瘀血阻窍证。 因患者头绪空无， 风邪入中， 气血运转不畅， 血脉阻滞，不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精力不振，神疲倦力并见 ;舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。总归：本病可属中医 “晕厥 ”之瘀血阻窍 ”领域，但归其中风之风邪入中，瘀阻络脉，属真假搀杂之证，血瘀痰阻为实、为标，气血缺乏为虚、为本。西医确诊根据： （1）缓慢起病，首要表现为：头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，时有肢体麻痹，且劳动后加重， （2）.发病至今仍以疲倦为重。辅佐查看 ：缺

8、入院确诊 ：1、中医确诊 ： 中风- 风邪入中，瘀阻络脉，2、西医确诊 ：（1）脑供血缺乏（ 2）脑梗塞，辨别确诊 ：1.中医辨别确诊： 中风 -中经络 晕厥相辨别，晕厥证无肢体或偏一侧麻痹为特色可资辨别西医辨别确诊 ：应与脑血管意外等疾病相辨别。后者以忽然昏倒，半身不遂等相差异。医治方案 : 1、中医内科护理惯例二级护理，低脂低钠饮食。2、留意歇息，完善入院各项查看。待院外 CT 查看成果提示后再作进一步确诊。3、中医中药：中药针剂： 血塞通注射液静脉滴注。中药汤剂： 治以活血化瘀为主，方选通窍活血汤加减（待定） 。4、西医医治：长春西汀注射液 静脉注射能量合剂等支撑疗法。对症处理。医师签名 :朱+