岳西医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准(共17页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上岳西县医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准（设置床位的医疗机构）机构名称：（盖章） 地址： 负责人： 电话：审查项目分值审查要求审查方法一、医疗机构基本标准符合情况（30分）51、床位配置符合医疗机构基本标准要求及医疗机构执业许可证登记内容核查实际开放床位数，床位配置低于基本标准下限，每下降2%扣1分。52、科室设置达到医疗机构基本标准要求，符合医疗机构执业许可证登记内容1、核查医疗机构科室设置，临床科室：至少设有急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、预防保健科、放射科、规范化接种室；2、科室设置不全、未设置放射科、急诊室、规范化接种门诊、预防保健科未达标现

2、场审查不合格。53、人员配备达到相应的医疗机构基本标准1、核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证书，人员与科目相符；2、每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分。54、业务用房达到医疗机构基本标准，诊疗功能分区合理1、核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理；2、建筑面积不合要求扣2分，诊疗功能分区、流程不合理扣2分。55、设备配备达到相应的医疗机构基本标准核查基本设备配备和专科设备，设备配备不合要求,每缺1件扣1分，急救设备、药品配备不齐现场审查不合格。56、医疗机构医疗机构工作制度、人员岗位责任制

3、齐全1、核查医疗机构工作制度、人员岗位职责；2、医护人员衣帽整洁，挂牌上岗；3、执业人员信息公示；4、医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣1分，人员衣帽不整洁，未挂牌上岗1人扣1分。二、依法执业情况 （40分）101、医疗机构依法执业情况1、核查医疗机构执业许可证核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；2、医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求；3、实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣10分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理变更扣5分/项；名称使用不规范扣5分。1

4、02、医护人员依法执业1、对照值班表或处方、医嘱，核查医师资格证、医师执业证、护士执业证及其他岗位证书，审查依法执业情况。定员至少人；卫生技术人员数不低于全院职工总数的；从事防保工作人员不低于卫生技术人员总数的；2、发现无资格、非卫技人员执业扣10分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；执业地点未变更扣10分。卫生技术人员不符合标准，现场审查不合格。53、医疗广告1、未经卫生行政部门批准发布医疗广告的，扣5分；2、医疗广告中无医疗广告证明文号的，扣1分；3、医疗广告中的诊疗科目与核准诊疗科目不一致扣1分；4、医疗广告中有禁止宣传内容的，扣2分。54、医院感染管理1、有感染管理制度并专人负责消毒工

5、作（查书面资料）得1分；2、有消毒产品进货检查验收制度和索证制度得1分，有消毒产品进货验收登记得1分；有过期消毒剂扣2分；3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，灭菌物品有灭菌标签和有效期，记录规范得2分；4、接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，消毒物品有消毒标签和有效期，记录规范得2分；5、相关场所安装空气消毒设备，记录规范得1分；6、及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有配制浓度、配制日期、有效期标签和配制更换记录得2分；7、消毒效果监测记录规范得2分。55、病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象检查病案室，随机抽查病案归档情况；管理混乱、病案管理不到位，扣1分，发现病案丢失

6、扣5分。56、基本药物制度和零差率执行情况全部采购、使用国家基本药物和省补充药品，所用药品全部由省集中采购平台上订购，全部实行零差率销售（有/无）基本药物学习记录，（有/无）基本药物采购计划；不实行零差价及不实行基本药物目录制度现场审查不合格。三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（30分）51、成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动查阅文件、记录及有关资料；无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣1分，人员结构不合理扣1分；管理组织不按时活动扣1分。52、有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对

7、发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制查阅相关资料；监督、检查不到位扣1分，发现问题无整改措施扣1分。53、严格执行诊疗医疗、护理常规、规范抽查医生、护士各2-5名；1人不合格扣1分。54、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历5份、死亡病历全抽、疑难危重病例病历5份；1项制度执行不到位扣1分；发现1例未讨论扣1分；1例讨论不符合要求，扣1分；扣完为止。55、严格执行省卫生厅下发的病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范抽查门诊登记10份，住院病历5

8、份（含手术病历5份），处方50张；病例书写不符合规范一份扣1分，抗菌药物使用不合理每例扣1分，未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣5分。56、.医技科室严格按照有关管理规范开展工作查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看；一处不符合规定扣2分。合计100注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成100分制。2、各项分扣完为止，不计负分；得分80分的医疗机构为现场校验合格单位；得分80分医疗机构为限期整改单位。1、必备设备冷链设备 计算机 急诊抢救箱 供氧装置 电动吸引器 洗胃机 心电图机 抢救床 妇科检查床 切开缝合包 新生儿体重

9、计 生物显微镜 电动离心机 恒温水浴箱 电冰箱 干燥箱 X光机（200mA） 观片灯 开口器 舌 钳 阴道检查器械 人流吸引器 导尿包 身高体重计 器械盘 器械柜 无菌柜 污物桶 紫外线灯 高压灭菌设备 B超诊断仪 尿液分析仪 半自动生化分析式 呼吸气囊 产房与手术室空调 电热恒温培养箱 医疗废物处理设施 病床及床单元设施符合有关规定要求 2、可选设备除颤器、电解质分析仪、血球计数器、多普勒胎儿听诊器、多普勒胎心仪、手术床、备手术器械（简易手术床、无影灯）等。3、急救药品急救药品：盐酸肾上腺素（ ）、可拉明（ ）、洛贝林（ ）、西地兰（ ）、非那根（ ）、氨茶碱（ ）、阿托品（ ）、止血敏（

10、）、 地塞米松（ ）、 10%葡萄糖酸钙（ ）、10%葡萄糖注射液（ ）、 50%葡萄糖注射液（ ）、2%碘酊和70%乙醇等。 被查医疗机构负责人（签字）： 现场审查人员（签字）： 时间： 年 月 日 现场审查时间： 年 月 日医疗机构现场检查基本内容和评分标准（门诊部、诊所、卫生室、社区卫生服务站等未设置床位的医疗机构）单位名称： 地址： 负责人：联系方式：项目分值审查内容得分扣分依据医疗机构基本标准房屋标准101、标准化卫生室，建筑面积80m2以上，至少设有诊室、 治疗室、 药房、 观察室，卫生室在80m2以下扣8分，不足60 m2的为现场审查不合格；2、诊所建筑面积不少于40m2，科室设

11、置按照卫生部医疗机构基本标准设置，诊疗功能分区及布局是否合理，各室设置流程不合理扣5分，治疗室未分开现场审查不合格；3、诊所面积达不到40 m2，现场审查不合格。设备标准101、医疗机构均应按照卫生部医疗机构基本标准配齐基本设备、急救设备、基本急救药品；2、未按照标准配齐基本设备的，现场审查不合格；3、未配备基本急救药品和急救设备的现场审查不合格。标识标牌101、户外悬挂与机构名称相同的标牌，在室内醒目处悬挂医疗机构执业许可证、诊疗科室标识牌、服务项目及价格一览表，户外悬挂标识不符合统一规范要求或名称不符扣5分；2、医护人员衣帽整洁，挂牌上岗，1人衣帽不整洁扣2分，未挂牌扣2分；3、执业人员信

12、息公示，公示信息未更新扣5分。规章制度101、须建立医护人员工作职责、医务人员医德医风制度、消毒制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病报告、药品管理、处方书写等制度，装订成册，并认真执行；2、无制度不得分，缺一项制度扣2分，执行不规范一处扣2分规范执业规范执业101、独立执业的医护人员须具备执业资格，并经卫生行政部门注册。从业人员执业资格原件必须放在机构内备查；2、按卫生行政部门核准的注册登记事项从事诊疗活动；3、不具备从业资格独立执业或跨专业执业现场审查不合格，未查到执业资格原件1人扣10分。擅自变更注册登记事项现场审查不合格；4、注册医师无执业记录扣10分。医疗质量81、有医疗安全管

13、理制度、规范的医疗质量保证方案、医疗事故防范和处理预案或措施、重大医疗过失行为和医疗事件报告制度得2分，每少1项扣1分，扣完为止；2、规范填写就诊病人门诊日志、门诊病历，项目齐全得3分，每少1份扣1分，扣完为止；3、处方、各类送检申请书写规范得3分，处方或送检单书写不规范，每1份扣1分，扣完为止。基本药物制度和零差率情况101、不实行零差价及不实行基本药物目录制度现场审查不合格；2、标准化卫生室全部采购、使用国家基本药物和省补充药品，所用药品全部由乡镇卫生院从省集中采购平台上订购，全部实行零差率销售（有/无）基本药物学习记录，（有/无）基本药物采购计划合作 医疗101、不执行新农合政策现场审查

14、不合格；2、纳入新农合定点医疗机构的认真做好参合居民门诊报销及补偿情况的定期公示工作，严格遵守合作医疗结报制度，控制医疗费用。医疗废物管理161、无医疗废物协议收集单位现场审查不合格级；2、有医疗废物管理制度（包括发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案）得1分；3、有专（兼）职管理人员和收集人员（书面形式指定）得1分，开展院内医废相关知识培训并有记录得1分；配备个人防护用品得1分；4、医疗废物产生点有分类收集标志或示意图得1分，无标志或示意图，发现一处扣1分；5、使用专用无破损、渗漏的包装袋和容器，并有警示标识和中文标签得2分，未使用专用包装袋或容器，发现一处扣1分；有破损或渗漏，发现

15、一处扣1分；无警示标识和中文标签的，发现一处各扣1分；扣完为止；6、分类收集、交接、存放各环节规范得2分，现场发现有医疗废物混入生活垃圾的扣2分；7、有医废院内交接流程图得1分，无流程图或流程不合理扣1分；8、有专门并且符合要求的医疗废物暂时贮存点得2分；贮存点有不符合要求的，发现一处扣1分，扣完为止；9、贮存设施、设备应上锁管理，并有警示标识和“禁止吸烟、饮食”标识得2分，未上锁管理扣1分，无警示等标识扣1分，扣完为止。消毒管理消毒管理121、无消毒灭菌设备现场审查不合格；2、有感染管理制度并专人负责消毒工作（查书面资料）得1分；3、有消毒产品进货检查验收制度和索证制度得1分，有消毒产品进货

16、验收登记得1分；有过期消毒剂扣2分；4、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，灭菌物品有灭菌标签和有效期，记录规范得2分；5、接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，消毒物品有消毒标签和有效期，记录规范得2分；6、相关场所安装空气消毒设备，记录规范得1分；7、及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有配制浓度、配制日期、有效期标签和配制更换记录得2分；8、消毒效果监测记录规范得2分。医疗广告医疗广告41、未经卫生行政部门批准发布医疗广告的现场审查不合格；2、医疗广告中无医疗广告证明文号的，扣1分；3、医疗广告中的诊疗科目与核准诊疗科目不一致扣1分；3、医疗广告中有禁止宣传内容的，扣2分。综合管理完

17、成主管部门任务情况101、完成卫生行政部门或乡镇卫生院安排的公共卫生服务、突发公共卫生事件以及其它临时性任务；2、按时参加卫生行政部门、卫生监督部门组织召开的会议。满意度101、辖区居民对村卫生室提供服务的满意程度，包括医德医风、服务质量、服务态度、服务费用和服务环境等内容；2、实地问询当地群众，根据情况酌情扣分。总分：注：1、各项分扣完为止，不计负分；2、得分110分的医疗机构为合格单位；3、110分的医疗机构为限期整改单位。1、 开展静脉用药的医疗机构至少应备有以下急救药品：急救药品：盐酸肾上腺素（ ）、可拉明（ ）、洛贝林（ ）、西地兰（ ）、非那根（ ）、氨茶碱（ ）、阿托品（ ）、止

18、血敏（ ）、 地塞米松（ ）、 10%葡萄糖酸钙（ ）、10%葡萄糖注射液（ ）、 50%葡萄糖注射液（ ）、2%碘酊和70%乙醇等。2、设 备（1）基本设备：诊桌（ ）、诊椅（ ）、方盘（ ）、纱布罐（ ）、诊察凳（ ）、听诊器（ ）、血压计（ ）、体温表（ ）、 压舌板（ ）、 药品柜（ ）、紫外线消毒灯（ ）、污物桶（ ）、高压灭菌设备（ ）、处置台（ ）。 口腔诊所：光固化灯（ ）、超声洁治器（ ）、空气净化设备（ ）、高压灭菌设备（三次预真空）（ ）、（2）急救设备：氧气瓶（袋）（ ）、开口器（ ）、牙垫（ ）、口腔通气道（ ）、人工呼吸器（ ）。被查医疗机构负责人（签字）： 现场检

19、查人员（签字）： 年 月 日 现场检查时间： 年 月 日 附件：需提交的校验申请材料目录1、放射诊疗许可校验申请表；2、医疗机构执业许可证（复印件）；3、放射诊疗许可证的正、副本（原件）；4、放射诊疗设备、人员清单及变动情况说明； 5、放射防护与质量控制管理与检测情况说明 ； 6、按规定的检测周期对有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告复印件； 7、放射诊疗工作人员进行法律、法规、规章和专业防护知识培训、健康体检和个人剂量监测的证明材料复印件； 8、放射事件发生与处理情况说明； 9、年度内本单位放射工作开展情况报告或总结（应使用 A4规格纸打印，建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号

20、字）。申请编号：（ ）（ ）第 号放射诊疗许可校验申请表申请项目 申请单位（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、申请项目：指X射线影像诊断，包括X射线CT影像诊断、CR、DR影像诊断、牙科X射线影像诊断、乳腺X射线影像诊断、普通X射线机影像诊断及其他X射线影像诊断。2、申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。3、负责人 ：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。4、地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在镇、路（村）及门牌号码

21、；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。5、联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。6、电话：单位办公室电话。传真：单位办公室传真号。7、机构总人数：在职的工作人员总数。8、放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。9、射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。10、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中打“”。医疗卫生机构名称（盖章）负责人地 址邮 编联 系 人电 话传 真机构总人数放射工作人员数许可证号原许可项目发证日期申请许可校验项目X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X

22、射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料放射诊疗许可校验申请表 医疗机构执业许可证（复印件） 放射诊疗许可证的正、副本（原件） 放射诊疗设备、人员清单及变动情况说明 放射防护与质量控制管理与检测情况说明 按规定的检测周期对有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告复印件 放射诊疗工作人员进行法律、法规、规章和专业防护知识培训、健康体检和个人剂量监测的证明材料复印件。 放射事件发生与处理情况说明 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所审核机构意见 经办人（签章） 审核机构（盖章） 年 月 日卫生行政部门审查意见 经办人（签章） 卫生行政

23、部门（盖章） 年 月 日校验许可证日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字（ ）第 号专心-专注-专业放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：序号姓 名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间培训考核结果本年度有无接受个人剂量监测放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人 （章）（主要负责人）登记号申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表1医疗保健机构代码按照卫统发（

24、1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表1服务对象填写要求同4。6表1法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7表2在每项空格中填写相应的人数。8表2人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9表3设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等

25、登记号所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性 别男女主要负责人姓名性 别男女出生年月专 业出生年月专 业职务职 称职务职 称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床 位 数备注表2人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医

26、师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验 师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员表3母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）型超声诊断仪（2）男、女

27、婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）热循环仪、液体混合器（7）供备、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页。