传染病报告卡(2016年新)(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别*： 1、 初次报告2、订正报告(A诊断变更；B死亡；C填卡错误)患者姓名*： （患儿家长姓名： ）有效证件号*： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）工作单位（学校、托幼机构）*： 联系电话*： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、

2、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者、 埃博拉留观病例 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎*、丙型肝炎*、血吸虫病*填写）发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*： 年 月 日 时 或订正诊断日期 年 月 日 死亡日期 ： 年 月 日 时甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ HIV、 艾滋病病人）、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 丁型、 戊型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、

3、流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂+、 菌、 未痰检、 仅培阳）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ 期、 期、 期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）、 人感染H7N9禽流感、 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的

4、感染性腹泻病、 手足口病。其他重点监测传染病*： 非淋菌性尿道炎、 尖锐湿疣、 生殖器疱疹 、 水痘、 肝吸虫病、 生殖道衣原体感染、 恙虫病、 森林脑炎、 结核性胸膜炎、 人感染猪链球菌、 人粒细胞无形体病、 不明原因肺炎、 不明原因、 发热伴血小板减少综合征、 AFP、 中东呼吸综合征（MERS）、 埃博拉出血热、 其它性病报告附卡（报告性病时须加填本栏项目）婚姻状况： 未婚 已婚有配偶 离异或丧偶 不详 民族： 汉族 其他（ ）文化程度： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上 性病史: 有 无 不详接 触 史： 注射毒品史 非婚异性性接触史 配偶/固定性伴阳性 男男性行为史 献血（浆

5、）史 输血/血制品史 母亲阳性 职业暴露史 手术史 其他（ ）、 不详感染途径： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 性接触+注射毒品、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 其他、 不详样本来源： 术前检测、 受血前检测、 性病门诊、 其他就诊者检测、 婚前检测、 孕前检查， 其他（ ）实验室检测结论： 确认结果阳性、 替代策略检测阳性、 核酸检测阳性；（时间： ）； 1、乙肝病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目）HBsAg阳性时间：6个月 6个月内由阴性转为阳性 既往未检测或结果不详首次出现乙肝症状和体征时间： 年 月 不详本次ALT* U/L抗-HBc IgM1:1000检测

6、结果 阳性 阴性 未测肝穿刺检测结果 急性病变 慢性病变 未测恢复期血清HBsAg阴转，抗-HBs阳转 是 否 未测2、梅毒病例附卡*：检验结果（含滴度）： 特征性临床表现： 报告科室： 3、手足口病附卡*：实验室结果: EV71 Cox A16其它肠道病毒 未检测 重症患者*：是 否订正前病名： 密切接触者有无相同症状*： 有 无报告单位： 联系电话： 填卡医生*： 填卡日期*： 年 月 日备注：中华人民共和国传染病报告卡填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写（一般采用系统生成的号码）。姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长

7、姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。性别：在相应的性别前打。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄（首先出生日期）。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住

8、址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。职业：在相应的职业名前打。病例分类：在相应的类别前打。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。疾病名称：在作出诊断的病名前打。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。订正病名：订正报告填写订正前的病名。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB.注：报告卡带“*”部份为必填项目。专心-专注-专业