2022年医院感染检查标准.pdf

《2022年医院感染检查标准.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年医院感染检查标准.pdf（21页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、一、 病房医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范。52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）53抗生素使用率50%；医院感染率 10%，漏报率 填写齐全、规范；52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）53布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分娩区、待产区、办公区、污染区标识明确，设有更衣室，严格分区管理：54产房温度2426，相对湿度50%一 60%。设隔离待产室和隔离产房。55医务人员进入产房应严格执行无菌操作技术规程，洗手、更衣：工作人员无呼吸道及皮

2、肤感染性疾病。106接送病人应用对接车，保持清洁，平车上铺防渗床单，一人一用一更换。57严格执行手卫生制度，手刷一人一用一灭菌。58灭菌包不超过30 cm 30 cm50 cm，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期。一次性医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。109每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消毒液的监测记录。1010待产室有防水床单，被服一人一用一更换。用后应清洁消毒。511无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合要求。无菌包布干净无破损，无菌物品储存柜有消毒记录：消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2 次，有标识。1512使用中的消毒液浓度符合

3、规定标准。513卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干514医疗废物分类收集，标识清楚，胎盘按病理性废物处置，日产曰清，交接记录完整。10合计100三、母婴同室医院感染管理质量考核标准精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度，消毒隔离制度， 医院感染管理监控手册填写齐全、规范。52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）。53病室及婴儿洗浴室清洁卫生，空

4、气新鲜，定时通风，温度、湿度适宜。54产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离。55新生儿使用的被单、衣物、尿布和浴巾等物品必须一婴一用一消毒或灭菌。56婴儿用眼药水、粉扑、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用，拆褓与包褓应严格区分，避免交叉污染。107床单位湿式清扫，一床一巾，母婴出院后其床单位应及时清洁、消毒。108工作人员无呼吸道、皮肤等感染性疾病。59探视陪护者应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。每次探视结束后应开窗通风并进行相应的清洁消毒处理。510空气消毒有记录，每月有空气、物面、手及消毒液的监测；物表和医务人员手不得检出沙门氏菌

5、。1011无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合要求。无菌包内有指示卡，包布清洁。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换 2 次，有标识。1512使用中的消毒液浓度符合规定标准。513不得在病房、走廊清点脏被服，使用被服袋和被服车密闭收集；被服应清洁，按规定时间换洗，遇污染应及时更换。514卫生沽具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。515医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记录完整。5合计100精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 21 页 - - - - - - -

6、- - - 四、手术室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，严格分区管理。53手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室要更衣，帽子应遮盖头发，口罩应遮盖口鼻；外出时应更换外出衣及鞋；手术衣被污染时，应急时更换。104接送病人平车应使用对接车并保持清洁，平车上铺防渗床单，一人一更换。55麻醉导管及面罩等一人一用一消毒（或一次性使用）；手刷一人一用一灭菌。106严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过 2 人；手术间

7、的门应随时关闭。57灭菌包体积不超过30 cm30 cm 50 cm，金属包不超过7kg，敷料包不超过5kg。包内放置化学指示卡， 包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期，包布干净无破损。108无过期的无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；使用中的消毒液浓度符合规定标准。109每月进行空气、物表、手、消毒液及灭菌器械的监测。510紫外线、空气消毒有记录（照射时间、累计时间、签名）强度每半年监测一次。511手术间回风口每日清洁一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过虑网定期更换，并有记录。512无菌物品储存柜有消毒记录。513隔离手术应在隔离手术间进行，有标识，手术通知单上有记录。1014卫

8、生洁具分区使用，有标记， 用后清洗消毒悬挂晾干；处置室内污物处置规范、整洁。515医疗废物分类收集，标识清楚，做到每台清，专人收取，交接记录完整。5精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 合计100五、ICU医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）；53医护人员进入工作区时必

9、须更换专用工作服、鞋，戴工作帽，外出时更换外出服及鞋。患有感染性疾病时应暂停在室内工作。54室应保持整洁，定时通风换气（2-3 次曰 /30分钟） ，使用动态空气消毒机进行空气消毒，每曰 3 次、每次不少于2 小时，必要时随时消毒。105严格执行手卫生制度。须配备速干手消毒剂。检查、治疗、 护理病人前后应洗手或手消毒；接触病人的血液、 体液、分泌物、 排泄物时应戴手套。106严格探视制度，特殊情况需要探视时，只允许一人入室，入室应更衣、换鞋，时间不超过三分钟，患有感染性疾病者不得进入。57呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置等器具应定时更换，一人一用，用后应先消毒再清洗，干燥后备用。108

10、仪器设备、地面、墙面、门窗等物体表面：应保持无尘和清洁， 每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或体液污染时，应立即用lOOOmgL 含氯消毒剂擦拭消毒。59每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消毒液的监测记录。1010严格执行无菌操作和职业防护技术，吸痰时应做好防护，吸痰管一用一更换。1011无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合要求。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2 次，有标识。1012使用中的液浓度符合规定标准。513卫生洁具分开使用，有标记，用后悬挂晾干514医疗废物分类收集，标识清楚， 日产日清， 交接记录完整。5精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - -

11、- - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 合计100六、注射、输液、换药室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，院感登记本项目齐全、规范。52布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。53医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。54无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内即左放、右取。一次性物品去除包装分类摆放。105注射、输液、换药应一人一针一巾一带一碗，每操作一人均应洗手或用快速手消毒剂消毒双手。106抽出的

12、药液、启开的液体必须注明时间，不得超过 2 小时。溶酶打开后不得超过24 小时。无菌包、无菌槽应有开启日期，不得超过24小时。无菌干燥镊子及容器4 小时更换一次。开启的碘伏（小瓶包装）须注明开启日期，使用7 天。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换 2 次，有标识。207治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有快速手消毒剂。58感染病人与非感染病人应分室或分台治疗。每日更换床单，有污染时随时更换。109紫外线、空气消毒有记录；紫外线灯管每半年监测一次，有合格记录1010使用中的消毒液浓度符合标准，无过期的无菌物品、消毒剂和一次性医疗用品。511卫生洁具分室使用，有标记，

13、用后悬挂晾干。512医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记录完整。5精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 合计100七、消毒供应室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52工作人员进入各区应更换专用工作服，戴帽子、换鞋，进入包装区和消毒区应戴口罩。103压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月进行生物监测。每日进行一次

14、 BD 测试 (134 4 分钟 )有记录。154灭菌物品应有灭菌标志：包括物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人代码、灭菌器锅号、锅次，专室专柜存放。155器械的清洗流程符合规定，传染性的污染器械必须先消毒，后清洗再灭菌。106检查器械的清洗质量，无锈、无污渍，功能完好；包布一用一洗，无破损。107使用中的消毒液应达到有效浓度。符合规定标准；无过期的无菌物品、消毒剂及化学指示物等。108下送下收车辆应洁污分开，有标识， 每日清洗消毒，分区存放。109各室每日空气消毒、有记录；清洗有记录。510每月进行空气、物表、手及灭菌物品的监测，有记录。511卫生洁具分室使用，有标记，用后清洁、消毒、晾干备

15、用。5合计100精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 八、检验科医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）。53布局合理，工作区与生活区分开；有消毒间，各区域之间应有标识，工作区内整洁无杂物。54工作人员进入工作区应穿工作服、戴帽子，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套及防护眼镜。1

16、05操作台及物体表面、地面每日用lOOOmg/L 的“84”消毒液擦拭2 次。56采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前均应洗手或消毒手。107启开的溶酶不得超过24 小时；开启的碘伏（小瓶包装）须注明开启日期，使用50%。105护士配合医师做好各种标本的留取和送检工作，感染病例的细菌送检率应达到80%。106临床护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确的执行医嘱，控制好静脉给药的速度，并观察病人用药后的反应。107临床医师应严格执行抗菌药物的管理规定，严格掌握联合用药和预防用药的指征。108医师在使用抗菌药物时，注意给药方案、剂量、疗程，给药的方法、时间、途径等应合理。5

17、9已明确的病毒性感染，一般不使用抗菌药物510发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物。10精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 11严格掌握抗菌药物的皮肤、黏膜局部用药。5合计100十一、医疗废物管理质量考核标准考核项目检查方法考核标准 科 室 设 有 医 疗废物监控员，并将医 疗 废 物 管 理 纳入 到 日 常 管 理 工作中。1查人员设置情况。2查医疗废物日常管理记录。1科室未设管理监控员，扣1 分。2科室未将医疗废

18、物管理纳入日常管理工作，或无工作记录的，追究科室负责人的管理责任，扣罚科室当月总奖金的 1%。（二）及时分类收集医疗废物情况1现场查看医疗废物分类、收集、消毒、封扎及包装物是否符合规范要求。2查医疗废物交接登记。1科室未及时按要求分类收集、封扎医疗废物， 包（盛）装物无警示标识、未进行清洁和消毒的，追究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的0. 5%。2无医疗废物交接登记或登记不全的，扣罚科室当月总奖金的%。3医疗废物与生活垃圾混放的，扣罚科室当月总奖金的 0. 5%。4 传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物未使用双层包装物、未及时消毒密闭的，扣罚科室当月总奖金的 1%。5医疗废物不按规定的

19、时间交接，私自运送或在非收集点堆放的，追究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的0. 5%。医院内部收集、运送、暂时贮存情况。1现场检查内部收集流程。2现场检查暂时贮存场所。1使用专用密闭车辆、按规定的时间（上午9 点，下午3 点）、规定的路线进行内部收集、运送至暂贮库房。违反流程的扣罚科室当月总奖金的0. 5%。2工作完毕，对运送车辆进行清洗、消毒。暂贮库房每日用“ 84”消毒液 lOOOmgL 喷雾消毒2 次。未进行消毒的，扣罚当月总奖金的0. 01%。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1

20、1 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 人员培训、职业安全防护工作。1查科室对所有工作人员和新入院的病人进行医疗废物的分类、收集、防护的宣教工作记录。2查安全防护用品配置。3提问相关法律、专业技术、 安全防护及紧急处理等知识。1未进行培训、无培训记录的，扣罚科室当月总奖金的0. 5%。2科室未提供安全防护用品的，扣罚科室当月总奖金的%。3缺乏相关法律法规知识、未掌握专业技术、安全防护及紧急处理知识的，限期学习、熟悉掌握，并扣罚当事人当月奖金的2%。十二、医务人员卫生手考核评分标准项目分值扣分原因得分1当手部有血液或其他体液等肉眼可见污物时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。3

21、2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。33直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。34接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。35穿脱隔离衣前后，摘手套后 ,进行无菌操作、接触清洁 ,无菌物品之前 ,接触患者周围环境及物品后、处理药物或配餐前。126接触患者的血液、体液、分泌物及被传染性致病微生物污染的物品后,直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。67取适量的速干手消毒剂于掌心。28严格按六步揉搓步骤进行揉搓。309揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。210在流动

22、水下，使双手充分淋湿。 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。211认真揉搓双手至少15 秒钟， 应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。3精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 121、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6、将五个手指尖并拢放在另

23、一手掌心旋转揉搓，交换进行。5613在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。1合计100十三、感染性疾病的消毒隔离措施（一）消毒：1开窗通风，有防蝇设施，如纱窗、纱门。2无人时可采用紫外线照射消毒，每日两次，每次1 小时。3有人时可采用动态空气消毒机消毒，必要时采用3%过氧化氢30ml m3 进行喷雾消毒，相对湿度60%-80%，室温下作用30 分钟。（二）物体表面、地面的消毒：室 内 所 有 物 体 表 面 、 地 面 受 到 病 原 微 生 物 污 染 时 ， 必 须 进 行 消 毒 。消毒方法：用 lOOOmg/L (1: 50)“ 84”消毒液擦拭 物体表面、地面 ，每日 两

24、次，作用30分钟。如遇污染时随时消毒。（三）人员手的清洁与消毒：手的清洁与消毒是切断接触传播的重要措施。在接诊或护理病人后、脱去防护用品前后 ，应用流动水，洗手液洗 手1 分钟，再用速 干手 消毒剂（洁芙柔凝胶） 按六部洗手 法揉搓 1 分钟。（四）病人排泄物、呕吐物的处理：1诊 室 置 加 盖 容 器 ，装 足 量 的 2000mg/L(1： 25)“ 84 ”消 毒 液 ， 用 作 排 泄 物 、呕 吐物的随时消毒。2 将 排 泄 物 、 呕 吐 物 直 接 排 入 消 毒 液 中 ， 作 用 l 小 时 后 倒 入 厕 所 。 容 器 清 洗 后用 2000mg/L“84”消毒液浸泡1

25、小时后备用。（五）使用物品的消毒：1 接 触 病 人 的 血 压 计 、 听 诊 器 等 表 面 用7 5%乙 醇 擦 拭 消 毒1 分 钟 。2体温计使用后用75%乙醇浸泡消毒30 分钟后干燥备用。3运送病人的工具（平车、轮椅等）使用后，应用lOOOmg/L“84”消毒液擦拭消毒用。（六）用品的清洗与消毒：可重复使用的棉织用品使用后应装入双层被服袋中封扎袋口，粘贴标签，通知隔离洗衣精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 房收取进行消

26、毒和清洗。（七）医疗废物管理：感 染 门 诊 产 生 的 所 有 废 物 （ 包 括 病 人 的 生 活 垃 圾 ） 均 按 医 疗 废 物 处 置 ， 使 用 双 层 包装袋收集，及时进行有效封扎，由专人收取转运。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 15 页，共 21 页 - - - - -

27、- - - - - 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 16 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 17 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 18 页，共 21 页 - - - -

28、 - - - - - - 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 19 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 20 页，共 21 页 - - - - - - - - - - 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 21 页，共 21 页 - - - - - - - - - -