2022年医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编一.pdf

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1、医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编一目录一、病理科总体工作制度 . 二、病理科工作质量管理制度 . 三、病理标本接收核对制度 . 四、病理诊断室工作制度 . 五、术中快速或冷冻切片检查工作制度 . 六、病理科实验室规章制度 . 七、病理科技术室工作制度 . 八、特殊染色室工作制度 . 九、免疫组化室工作制度 . 十、液基细胞室工作制度 . 十一、取材室工作制度 . 一、病理科总体工作制度 1 、病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳

2、- - - - - - - - - -第 1 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 还要开展教学、培训病理医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2、所有活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及病员姓名， 连同申请单及时送病理科。送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻切片时，一

3、般应在前一日与病理科联系。凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。3、病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。4、 病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。精品资料 - -

4、- 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 5、 临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。6、病理科医、 技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的临床技术操作规范病理学分册的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。7、病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工

5、作岗位，恪尽职守，做好本职工作。8、 病理医师应严格执行 临床技术操作规范病理学分册有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。9、病理科技术人员应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。10、病理切片编号应长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半月。尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。活体组织检查应于三日内发出报告，快速或冰精品资料 - -

6、 - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 冻切片 1 小时内报告，均应留副页存档。院内借片需办理登记手续，院外借片需凭本人或家属身份证到医务科办理批准手续后主可借出。尸检按照解剖尸体规则执行。二、病理科工作质量管理制度（一）、病理诊断1、取材时严格核对编号、联号、标，如有不符应及时与临床联系，并报告上级医师，如查对结果属临床差错，本科得2、取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应交专人制作。3、活体标检查标本应于3 日内出报告，脱落细胞2 日内出

7、报告，特殊疑难病除外，应及时与临床联系，快速活检报告随时发。4、病理报告书写正规，条理清晰，字迹清楚工整，无错别字，无涂改得。5、执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主任医师或副主任医师复验，实行三级复验制。6、疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人员业务水平，每周五下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有不同意见或有科研价值的送外院会诊。7、病理诊断和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确诊断，如有差错，分清责任，及进登记，并按情节处理。8、复验完毕申请单和切片有秩序地交档案保管，不得遗失破碎或差错。9、每人使用显微镜

8、，专人负责保养维护，如有损坏酌情视损坏情况赔偿。10、下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，不能发生跑水、灯及设备电源没有关掉事故，出事故酌情处理。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 16 页 - - - - - - - - - - （二）、技术组1、收标本要严格核对联号与标本号是否相符，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错，及时通知临床，属本科差错者当事人负责。2、收到标本后即时固定，编号，登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，如做的不好处罚当事人。3、取材记录要报申请单上

9、联号、病理号及送验标本的部位，数目，集中精力如实详细记录，漏报漏记扣处罚当事人。4、严格执行、遵守技术操作规程，如有贴标签差错处罚当事人。5、制片要保证质量，切片要平整，染色核浆对比清晰，如影响诊断处罚当事人。6、报告包括会诊报告每天下午4:00 前发出，并有登记签收本， 、发出报告后7 天内将诊断结果登记在登记本上，漏登漏记错记处罚当事人。7、收存切片，申请单要核对切片数，并及时整理、归档、做索引卡，切片资料长期保存，如有差错处罚当事人。8、严格执行借片制度和档案管理制度，违者如标本、蜡块及申请单等丢失、资料丢失，处罚当事人。9、使用仪器设备和药品有专人负责，定人定点保养，违反操作规程，损坏

10、者酌情处理。10、下班前不用的电源切断，关好门窗， 确保工作正常进行，不出事故，出事故酌情处理。三、病理标本接收核对制度1. 从手术室送来的标本要有专人接收，经核对无误后在接收本上签字。2. 同时接受同一患者的申请单和标本。3. 认真核对每例申请单与送栓标本及其标志（姓名，送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器上内或滤纸上是否确有组织及其数量，。 发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 16 页

11、 - - - - - - - - - - 4. 认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。5. 认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：（1）患者基本情况，床位，住院号，送检日期，取材部位，手术所见，既往病史和临床诊断等。6在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址，邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。7下列情况的申请单和标本不接收：（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合。（3）标本上无有关患者姓名，科室标志。（4）申请单内填写的字迹潦草不清。（5）申请单中漏填重要项目。（6）标本严重自溶，腐败，干涸等。（7）标本过小，不能

12、或难以制作切片。（8）其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。四、病理诊断室工作制度1. 病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。2. 进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。3. 负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - -

13、 - -第 6 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。4. 应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。5. 主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。6. 对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、 制片过程中有无错误；或再深切蜡块、 重取组织；或与临床医师商榷。7. 疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家

14、会诊。8. 主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。9. 经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档， 如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。10. 病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5 个工作日以内。 由于某些原因 （包精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 -

15、 - - - - - - - - -第 7 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。11. 病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。五、术中快速或冷冻切片检查工作制度1. 每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的快速或冷冻切片申请单，提前将机器开启做好准备工作。2. 组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并

16、核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。3. 值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。4. 取材时需要分部位的多块组织切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 5. 值

17、班技术员在接到病理标本后迅速处理或冷冻，并按病理科冷冻切片操作常规和病理科冷冻切片染色常规在 1015分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。6. 诊断室做出病理报告后，将报告及时电话通知手术医生，随后将报告送手术室；并将申请单及切片送回技术室。切片及时保存，以免损坏或丢失。7. 快速或冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。8. 将样品托清洗干净，放回原处，并将机器清理干净，并及时消毒。六、病理科实验室规章制度1. 非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。2. 实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。3. 凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪

18、作它用。4. 剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 5. 仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。6. 仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。7. 玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内

19、，避免相互污染。8. 实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。9. 保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。七、病理科技术室工作制度1. 病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。2. 熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。3. 在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联精品资料 - - -

20、欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 系。4. 负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。5. 病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、快速或冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00 以前出片；冷冻切片一般应在30 分钟以内出片，传统细胞学当日出片。6. 按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归

21、档工作。7. 严格执行省及市物价部门的收费标准。8. 常用的特殊染色项目在12 日内完成， 免疫组化项目2 日内完成。9. 每季度由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。八、特殊染色室工作制度1. 各种特殊染色的操作方法均以临床技术操作规范精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 的要求执行。2. 各种特殊染色的试剂均以临床

22、技术操作规范推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。3. 特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科各类容器的清洁标准进行处理。4. 特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。5. 技术组制片室在每天上午09：00 以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后 12 日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。6. 染色中严格按照病理科特殊染色操作常规执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。7. 染色完成后的切片，放入特染/ 免疫组化切片盒中，

23、由经检医师自行取走。其结果参照临床技术操作规范特殊染色结果的标准。8. 染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。9. 遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。10. 染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科各类精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 容器的清洁标准进行处理，并放回原处，以便下次使用。九、免疫组化室工作制度1. 制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允

24、许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。2. 抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。3. 各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。4. 免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。5. 申请免疫组化染色项目应参照病理科常用免疫组化抗体一览表上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。6. 技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00 以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出12 切片）出后23 日完成染色。7. 操作者

25、应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。8. 免疫组化染色方法，按病理科免疫组化操作常规进行。9. 在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。10. 染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/ 免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。11. 染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科各类容器的清洁标准进行处理，并放回原处，以便下次使用。12. 负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - -

26、 - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 13. 如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。14. 诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月 22 日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。15. 免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。16. 负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。17. 免疫组化染色技术员由科主任和技术人员专人负责。十、液基细胞室工作制度1、薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次保洁工作，分别于周

27、一、周四上午。2、接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和病人姓名。3、 粘贴检验条形密码 （分别在送检单、 离心管及载玻片） ，并将病人一般情况输入计算机。4、按薄层细胞操作手册逐步进行操作。5、制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。6、送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出后23 天，按病理科废弃物处理常规进行处理。7、诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳

28、 - - - - - - - - - -第 14 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。8、每二周清洗一次仪器。9、如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞系统工作状态登记本记录。根据情况通知厂家。十一、取材室工作制度1、取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。2、取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。3、取材辅助台基本功能：除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子称、

29、活动标本台。4、病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。5、取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。6、取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。7、取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。8、取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。9、取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。10

30、、取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 15 页，共 16 页 - - - - - - - - - - 11、使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。12、取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。13、取材台排风口台面上，严禁存放标本。14、取材时应注意

31、标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。15、取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。16、取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。17、病理标本贮存柜A、C、E、G 柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B 柜为存放废弃标本。18、病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角， 使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。19、标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，

32、清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。20、取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。21、取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。22、各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。23、取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 16 页，共 16 页 - - - - - - - - - -