深圳市退休人员社会化管理服务基本信息采集表(共2页).doc
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2、社会公益活动特殊情况孤寡老人 劳(英)模 伤残 特困 独居 有无供养对象:有 无特困家庭月人均收入 元,致贫原因:生病儿女上学住房供养亲属经济来源其他自理状况生活自理 半护理 全护理健康状况良好 一般 有慢性病 有生理缺陷 残疾 重病慢性疾病重病类别不能自理 发出病危通知 在家卧床不起自愿参加互助小组活动是否参加项目居住情况自家长住随儿女住随亲属长住暂住其它户籍情况本市 异地 出国 定居户口所在地 省 市 区(县)联系电话现居住地门牌号邮政编码社保关系所在地 省 市 区(县)档案存放点社保 原单位 个人家庭情况配偶情况姓名性别出生年月民族政治面貌目前状况在职 无职业 退休原(现)工作单位户籍情况本市 异地 其他联系电话现居住地 省 市 区(县)健康状况良好 一般 有慢性病 有生理缺陷 残疾 重病其他联系人姓名关系工作单位详细地址联系电话邮政编码迁移区内 区外 市外 境外迁移时间死亡因病死亡 自然死亡 意外死亡死亡时间本人签名:填表时间: 年 月 日专心-专注-专业
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