内科主治医师考试-内分泌系统(共15页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上内分泌疾病总论考纲基础知识二十一、糖尿病（掌握）：1、病因和发病机制2、病理生理二十二、甲亢（了解）（1）病因和发病机制（2）病理相关专业知识1、糖尿病（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点2、甲亢（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点3、水电解质代谢和酸碱平衡失调（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点4、高脂血症（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点一内分泌概念、组织器官及生理功能首先要搞清楚内分沁的轴：下丘脑（党中共）发布命令-垂体（省级

2、政府）-传递命令-靶腺（市级政府）-执行命令还有是负反馈，比如：靶腺（市级政府）分泌多了，就会上向级垂体（省级政府）反应情况，使垂体往下传的命令少一点。下级分泌少了，也会上向级反应多下传点命令。1.下丘脑 诊断内分泌疾病：看轴，测激素的多少。反正记住下丘脑是党中央（最高司令），它分泌的就是什么什么释放激素 英文RH ，还有少量的抑制激素2.垂体：分为腺垂体和神经垂体，腺垂体属于中间机构，它接收上级的命令，再把命令传给下级，它分泌的都是促什么什么激素，如：促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）。下丘脑分泌血管加压素（抗利尿激素）和催产素的，由神经垂体储藏。3.靶腺 （1）甲状腺：作

3、用促进代谢，提高代谢率。分泌甲状腺激素。甲状腺上皮细胞分泌：T3T4。（2）甲状腺滤泡旁细胞（又称C细胞）分泌降钙素（CT），降低血钙和血磷。 （3）甲状旁腺 分泌甲状旁腺激素，是升高血钙的，降低血磷的。 （4）肾上腺 分泌肾上腺素，受体作用于血管，受体作用于心脏。肾上腺素释放儿茶酰胺。儿茶酚胺由肾上腺素和去甲肾上腺素组成。肾上腺素用于强心，去甲肾上腺素用来升压。间断的释放儿茶酰胺阵发性的高血压就是嗜铬细胞瘤。 （5）性腺 分泌睾酮、 雌激素和孕激素 （6）胰岛 胰岛A细胞分泌胰高糖素。胰岛B细胞分泌胰岛素。二内分泌及代谢性疾病的诊断与治疗（一）常见症状体征1.多饮多尿：尿量超过2500ml为

4、多尿。常见于尿崩症、精神性多饮、糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症。2.糖尿。3.低血糖。4.多毛：5.巨大体型和矮小体型；6.肥胖 。7.席汉（Sheehan）病最常见腋毛阴毛脱落；泌乳瘤最常见停经溢乳、闭经、不孕。（二）功能诊断：就是查特定的激素。激素是测量内分泌疾病的功能的。激素水平的测定：24h尿中激素浓度的测定受影响更少。（三）定位诊断：就是靠影像学检查。一句话，功能诊断就找激素，定位找影像（四）内分泌及代谢疾病的治疗1.所有内分泌功能减退的我们就用替代治疗，注意补充的是生理剂量的激素。2.内分泌功能亢进的我们就用手术切掉，但有一个特殊，叫泌乳素瘤（闭经泌乳），不能

5、切，用溴隐亭。3.成人腺垂体功能减退症替代治疗，肾上腺皮质激素应先于甲状腺激素治疗，应给予有效替代量，不能从小剂量开始递增，维持治疗剂量个体化，应激时不能停药，并应增加剂量，人工周期及睾酮治疗可改善性功能，但不能达到受孕。内分泌疾病的诊断原则：功能诊断兴奋试验，抑制试验；病理诊断；病因诊断。甲状腺功能亢进症病例题：消瘦、多食易饥、心慌+甲状腺肿大 +T3、T4升高=甲亢 70岁老人消瘦、乏力、腹泻、恶液质甲状腺肿大双手震颤、双下肢肌力减退、腱反射减弱考虑甲亢（须进行T3、T4检查）一解剖和生理有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经。1.喉返神经 损伤一侧可引起声音嘶哑，损害两侧会引

6、起失音、窒息。2.喉上神经分内支和外支 （1）内支：管感觉，损伤会引起呛咳，误咽。里面女人睡觉 （2）外支：管运动，损伤会引起声调变低。 外面男人干活（运动）二甲状腺生理 甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素（T3T4）。甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。三甲状旁腺解剖和生理甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）其主要靶器官为骨和肾，它是升血钙和降血磷的。一、Graves病一、概述引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病、格雷夫斯病）占85。引起Graves病的原因是：遗传的易感性和器官特异性自身免疫功能的异常。感染、精神因素诱发Graves病，产生的抗

7、体是TSH受体抗体（TRAb）。注：自身免疫性甲状腺疾病包括Graves病、桥本病、原发性甲状腺功能减退。三、临床表现【症状的严重程度与代谢率升高的程度有关】本病以2040岁多见，男：女1：46。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿。可单独出现，也可两种或多种表现同时存在。最有意义的体征是：弥漫性甲状腺肿伴血管杂音。对应（题眼）肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤，那就是甲亢。1、甲状腺毒症：代谢亢进及多系统兴奋性增高。（1）高代谢症状 患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿多食、体重下降、乏力，物质代谢：电解质血K+、血镁；血钙正常；尿K

8、+、尿钙、尿酸增加； 蛋白质、脂肪分解；糖血糖；胆固醇降低（胆固醇为合成皮质激素的原料，甲亢时交感N兴奋）（2）精神神经系统：双手、舌和上眼睑有细颤。（3）心血管系统：脉压增大、心率增快、心音增强，可有甲亢性心脏病（尤其老年人常有房颤、心脏增大、心力衰竭）。甲亢容易并发房颤（手舌眼睑颤，心也颤）【心律失常的最常见类型房颤】（4）消化系统：肠蠕动快、腹泻，病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。常发生低血钾性周期性软瘫。（5）女性月经量减少、不易受孕 体征：（1）甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性肿大，无压痛。但是单纯性甲状腺肿也是这个症状。单纯甲状腺肿弥漫性对称性肿大，无痛，质软光滑结节性甲状腺肿与“甲

9、瘤”相似，长期不平的甲状腺肿大可出现甲亢症状及体征。甲状腺瘤单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，肿块随吞咽上下活动，稍硬甲亢弥漫性肿大，对称，无痛，质软光滑，肿块随吞咽上下活动亚急性甲状腺炎甲状腺突然肿大，发硬，吞咽困难，疼痛，并向患侧耳颞处放射桥本甲状腺肿女性多见，无痛性弥漫性肿大，对称，质韧如橡皮，表面可不平。甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。知识点：甲状腺肿大+痛：亚甲炎；甲状腺肿大+TPO(TG)：桥本病；T3T4高不痛甲亢，疼亚甲炎，T3T4正常单纯，T3T4高甲亢；慢性淋巴细胞性甲状腺炎：又称桥本

10、病，是一种自身免疫性疾病，首选血中找TPOAB、TGAB抗体。回顾一下，Graves病是TRAB。用细针穿刺活检可以确诊。记忆：小日本（桥本）坏用针刺他。亚急性甲状腺炎：甲状腺有疼痛，Graves病的甲状腺不痛。T3T4和碘131分离，前者升高，后者减低。而Graves病都升高。单纯性甲状腺肿：缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因。甲状腺肿大但T3T4正常，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。（2）胫前粘液性水肿属于自身免疫性疾病，约5的Graves病患者伴发本症。多发生在胫骨前下1/3，皮损多对称性。3.甲状腺眼征本病眼征分为两类：一类为

11、单纯性突眼（），病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋增高有关；另一类为浸润性突眼（），病因与眶后组织增生、淋巴细胞浸润有关。上睑挛缩、睑裂增宽-Joffroy征（J）眼球向上看时，前额皮肤不能皱起von Graefe征（V）双眼向下看时，由于上睑不能随眼球下落，出现白色巩膜Mobius征（M）双眼看近物时，两眼辐奏不良Stellwag征（S）凝视、瞬目减少，炯炯发亮轻度突眼（单纯性）突眼度18mm浸润性突眼恶性突眼，突眼度18mm浸润性突眼 也称恶性突眼，较少见，多发生于成年患者，预后差。除有以上眼征外，突眼一般18mm，有时甚至30mm。左右突眼度不等，相差3mm。可伴眼睑肿胀肥厚，结膜充血水

12、肿，眼球固定，甚至眼睑闭合不全，角膜外露形成溃疡，造成失明。患者诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。突眼的程度与甲亢轻重无平行关系。Graves病眼征的分级标准级别眼征0级无症状和体征1级无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、Graefe征2级有症状和体征，软组织受累3级突眼18mm4级眼外肌受累5级角膜受累6级视神经受累、视力丧失4.特殊类型的甲亢 （1）.甲状腺危象 术前准备不充分（最主要诱因）感染、劳累就可以引起。表现为上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷，厌食、腹泻。心率140/min，体温39。白细胞总数和中性粒细胞升高。甲状腺激素水平与病情轻重无平行关系。首选丙硫氧嘧啶（

13、可抑制T4转换T3）。糖皮质激素的应用首选氢化可的松，而非地塞米松。（2）.淡漠型甲亢 多见于老年女性，起病隐袭。眼征和甲状腺肿均不明显，易甲状腺危象。症状与常规甲亢相反，不明原因的消瘦，还有房颤。这个房颤不是心脏本身的问题，而是甲亢引起的，所以不是首要治疗房颤，而是主要治疗甲亢。（3）.妊娠期甲亢 正常孕妇雌激素升高（口服避孕药时也会升高）TT3、TT4可以轻度升高，所以还需用FT4、FT3（游离的FT4、FT3）来检测。更为精确。体重不随妊娠月数相应增加，四肢近端肌肉消瘦，休息心率在100次以上，高度怀疑。治疗指征：早期（3个月前）、晚期（6月以后）禁忌手术，首选丙硫，另外哺乳期甲亢也是首

14、选丙硫；中期（4-6）首选手术。（4）. Graves眼病 （GO）：眼征分级4级，称GO，也称甲状腺相关性眼病（TAO），2550的GD有不同程度眼病，GO男多于女【GD女多于男】。（5）甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心）：窦性心动过速（最常见），房早、房颤；大于140次、睡眠和休息仍高于正常，水冲脉（脉压大-收升舒降）。非器质性疾病，抗甲状腺治疗后可完全恢复。注意：甲亢时白细胞总数减少，而甲危时白细胞总数增多。 甲亢时淋巴细胞数、单核细胞数增多，而甲危时中性粒细胞增多。知识点：水冲脉常见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血、动脉导管未闭。甲亢心老年禁做T3抑制试验。（5）甲亢性周期性麻痹病因结

15、节性甲状腺肿、桥本氏病、过量使用甲状腺素者诱因劳累、进食高钠高糖饮食、使用胰岛素（GIK）症状对称性瘫痪、活动后加重双下肢最易受累休息或补钾后缓解钾发作时血钾，尿钾正常三诊断与鉴别诊断1.甲亢的诊断 首选检查：FT3 FT4 TSH检测，FT3 FT4升高，TSH降低。判定甲亢病情程度和治疗效果的最重要标志是脉率快慢、脉压大小。2.病因诊断与鉴别 （1）Graves病：血管性杂音和震颤，TSH受体抗体（TRAb），出现这个就是Graves病 （2）桥本甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高，出现这个就是桥本甲亢 （3）单纯性甲状腺肿：甲状腺功能正常的甲状腺肿大。（4）鉴别垂体性和原

16、发性甲亢：1）垂体性FT3、FT4、TSH；2）原发性FT3、FT4、TSH。五、实验室检查甲状腺功能及其他辅助检查1.血清甲状腺素T3T4 更精确的是FT3 FT4 升高；2.血清TSH水平降低；3.TPOAb TgAb 说的是桥本甲亢4.甲状腺免疫球蛋白（STI）、TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）对甲亢治疗和判断预后有意义5.TSH受体抗体（TRAb）是诊断Graves病的指标之一，也可以用作甲亢复发的指标。【甲状腺刺激抗体阴性判断预后关系最大】6.甲状腺摄131I功能试验 不能反映严重程度和病情变化，但用于鉴别不同原因导致的甲亢。甲亢3个小时可超过人体总量的25%，或一天内超过45%

17、，且高峰提前出现。服用泼尼松和女性长期服用避孕药可升高。孕妇禁用。7、T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高是由甲亢还是单纯性甲状腺肿导致。年老、冠心病、甲亢心禁用。六、治疗Graves病主要治疗方法为抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性核素 131I治疗3种。1）抗甲状腺药物：病情轻、甲状腺轻度肿大、年龄在20岁以下或孕妇。2）131I治疗：中度甲亢、年龄25岁、对抗甲状腺药物有过敏反应或无效者。3）手术治疗：中、重度甲亢、药物无效、肿块巨大、结节。1.抗甲状腺药物治疗。 抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成（四个字：抑制合成）（1）常用药物：甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（

18、PTU）和甲巯咪唑（MM，他巴唑）及卡比马唑（CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶（PTU）（首选药）。作用机制：PTU能抑制T4转变为T3的作用，【妊娠、甲危、恶性突眼等严重病例首选】。初始剂量PTU为300mgd。不良反应：主要是粒细胞减少（用药23个月内），停药的指征：WBC310 9L或中性粒细胞1.510 9L这个时候就要停药用药疗程：疗程要长。需1年半以上。考核疗效指标：FT3、FT4；TRAb；基础代谢率；安静时心率；131I吸收率不是。停药指标：治疗18个月以上；临床指征完全缓解；甲状腺功能（包括TSH）完全正常；TsAb转阴；T3抑制试验正常。（2）复方碘溶液（Lugo液）甲亢病人

19、一般不用，机制：抑制甲状腺激素释放。它只有两个作用：甲状腺术前准备及甲亢危象处理。术前710天服用。2.核素131 I治疗 它射出射线（2cm），破坏甲状腺腺泡细胞。每次治疗间隔6个月。最常见并发症是甲减，有三类人不能用： （1）孕妇不能用；（2）25岁以下的不能用（3）严重突眼的不能用。甲危也不行。3.手术治疗 严重突眼也不能用。4、甲状腺素片：治疗中症状缓解，但甲状腺肿或突眼恶化，可在减少抗甲药物同时加甲状腺素片。六、甲亢性心脏病甲亢性心脏病最常见的是房颤，首选放射碘（核素131I）治疗。用前要先抗甲状腺治疗。七、甲亢合并周期性软瘫：绝大部分为男性青壮年、多为低钾性，补钾就可以了。八、甲状

20、腺危象感染、劳累、术前准备不充分（应将基础代谢率降到正常范围再手术）就可以引起。表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速（大于140次/分）可以用PTU、碘剂、心得安（哮喘不能用、可用阿替洛尔）、糖皮质激素、物理降温。【最理想：丙基硫氧嘧啶碘剂心得安泼尼松】糖尿病一、糖尿病分型：1、糖尿病分型4大类（1997ADA）1型糖尿病是由于免疫介导的胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏（发病原因）。与HLA抗原有关。多见于青少年，多有消瘦，易发生酮症酸中毒。治疗只有终身使用胰岛素。2型糖尿病多见于40岁以上的成年人，较强遗传易感，大多超重或肥胖，胰岛素抵抗或胰岛素相对不足。也可以发生酮症酸中毒，但比1型

21、少。2型糖尿病对胰岛素不敏感，用胰岛素不能使其血糖降低，易产生胰岛素抵抗。常以慢性并发症（血管）为首发症状。其他特殊类型糖尿病共8个类型数十种疾病（MODY）妊娠期糖尿病应与“妊娠合并糖尿病”相区别 糖尿病血糖升高的机制：由于胰岛素绝对或相对分泌不足（发病中心环节）致使胰岛素作用不能或减弱，使葡萄糖的生成增加，利用减少，与胃肠道葡萄糖吸收无关。 1型与2型的最主要区别：胰岛素基础值及释放曲线不同。鉴别最好的指标是胰岛素释放试验。空腹高血糖：肝糖输出过多引起；餐后高血糖：第一时相胰岛素分泌不足引起。2、糖化血红蛋白（HBAc）测定反映取血前8至12周的血糖情况。糖化血红蛋白大于7就用胰岛素。3、

22、MODY（青年人中的成人发病型糖尿病）MODY是单基因遗传病，其临床特点为：有3代或3代以上常染色体显性遗传病史；25岁前发病；非肥胖，病情轻；无酮症倾向，至少5年内不需要应用胰岛素；空腹血清C肽0.3nmol/L。4、GDM（妊娠期糖尿病）临床特点：妊娠时，本身肾糖阈值低，可出现尿糖阳性；妊娠结束6周后，再复查血糖分为4类：正常血糖、糖耐量降低（IGT）、空腹血糖过高（IFG）、糖尿病（DM）。糖尿病对母亲影响：同普通糖尿病；分娩中后期对胰岛素抵抗，分娩后恢复，易发生低血糖。糖尿病对胎儿影响畸形、视力障碍；流产；巨大胎儿；新生儿低血糖症；呼吸窘迫综合征。妊娠糖尿病是妊娠过程中初次发现的任何程

23、度的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或单用饮食治疗，不论分娩后这一情况是否继续。不包括妊娠前已知的糖尿病患者。5、线粒体突变糖尿病二、1、2型糖尿病的临床表现代谢紊乱状症状群（“三多一少”的典型表现）多饮、多食、多尿、体重减轻。（1型典型）血糖：可升高、正常、反应性低血糖。注意：1型糖尿病主要死因是糖尿病肾病（肾小球硬化症）；2型糖尿病主要死因是大血管病变。胰岛素问世之前糖尿病的主要死因是酮症酸中毒。2型糖尿病最重要的诱因是肥胖。2型糖尿病早期易引起反应性低血糖。三、并发症：心血管病变是最严重突出的问题，占死亡原因的70。（一）急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒 乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮，三者统称为酮

24、体（背乙丙）代谢紊乱变化：酸中毒（PH下降）、脱水、2，3二磷酸甘油酸升高、肾功能损害、脑水肿。（1）诱因：1型有酮症酸中毒倾向，2型糖尿病在一定诱因下也可发生糖尿病酮症酸中毒。（2）临床表现：呼吸深大，呼吸中有烂苹果味，最后就昏迷了。一一对应（题眼）：青少年，有糖尿病史。呼吸中有烂苹果味-就是考酮症酸中毒尿糖、尿酮体均强阳性=酮症酸中毒，血糖：16.733.3mmol/L。（3）治疗1）输液：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液。第1个24h补液总量为10体重，40006000ml。2）小剂量胰岛素静脉滴注 0.1U（kgh）有简便、有效、安全等优点。当血糖降至13.9mmolL左右时，改输

25、5%葡萄糖液，并加入胰岛素；若血糖下降速度过快，可引起低血糖、脑水肿、视物不清。3）纠正酸中毒：轻症者，不必补碱。补碱指针：血pH7.1，HCO35mmol可少量补充等渗碳酸氢钠（过早过快易导致脑水肿，导致神志一过性好转，再次昏迷。但在酸中毒被纠正后，会出现低钾血症，要补钾。2、高渗性非酮症性糖尿病昏迷（又称糖尿病高渗状态）：多见于5070岁的中、老年人，常无糖尿病史。尿糖阳性、 尿酮体呈阴性或弱阳性（特异性，题眼）。血糖：33.3mmol/L（600mg）。高钠反映(特异性，题眼)血钠可达155mmolL以上，称为高渗。血浆渗透压在350mmolL以上。（高糖高钠高渗透压）；尿量多，皮肤干燥

26、。进一步检查：电解质。治疗与酮症酸中毒一样。糖尿病昏迷2种原因和可能性：要么是酮症酸中毒和高渗性非酮症性昏迷。（二）慢性并发症1、大血管病变： 心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。2、糖尿病肾病：是1型糖尿病主要致死原因。毛细血管间结节性肾小球硬化症（特异性病变）是糖尿病主要微血管病变。特征是持续性蛋白尿。早期肾病应用ACEI和ARB有利于肾脏保护，减轻蛋白尿。早期诊断指标是尿白蛋白排泄率。3、糖尿病性神经病变：以周围神经炎最常见；心衰心梗糖肾，肥胖比较紧张；手套感袜子感。感觉神经：疼痛、麻木；运动神经：肌肉萎缩；自主神经：四肢无汗伴皮肤干燥、尿失禁、尿潴留。4、糖尿病足：因末梢神经病变，

27、下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽病变。5、糖尿病性视网膜病变期：微血管瘤（20个以下），可有出血；期：微血管瘤增多，出血并有硬性渗出；期：出现棉絮状软性渗出。以上3期（期）为早期非增殖型视网膜病变。期：新生血管形成，玻璃体积血；期；机化物增生；期：继发性视网膜脱离，失明。以上3期（期）为晚期增殖性视网膜病变。四、糖尿病诊断：测血糖。（mmol/L转换为mg/dl的换算系数是乘以18）（1）空腹血浆葡萄糖（FPG）8小时以上没有进食为空腹。FPG6.0mmolL为正常，6.07.0mmolL为空腹血糖受损IFG，空腹血糖7.0 mmolL为糖尿病；（2）诊断糖尿病的重要手段（首选、

28、最可靠的方法）是OGTT（口服葡萄糖耐量试验）：OGTT的葡萄糖成人为75g；儿童是1.75g；2hPG7.8mmolL（140mgdl）为正常；7.86.24mmol/L；LDL-C4.16mmol/L。无动脉粥样硬化，也无冠心病危险因子血脂异常调脂治疗目标值TC5.72mmol/L；LDL-C5.72mmol/L；LDL-C3.64mmol/L。无动脉粥样硬化，有冠心病危险因子血脂异常调脂治疗目标值TC5.20mmol/L；LDL-C3.12mmol/L。有动脉粥样硬化血脂异常的调脂治疗目标值TC4.68mmol/L；LDL-C2.60mmol/L。二、治疗：（最主要的目的为防治冠心病）1

29、、胆酸鳖和树脂类消胆胺、考来替泊。仅适用单纯高胆固醇血症，对高三酰甘油血症无效。2、他汀类(HMG-CoA还原酶抑制剂)适用于高胆固醇血症，对轻、中度甘油三酯血症也有效；贝特类（氯贝丁酯）主要适用于高甘油三酯血症或甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。两者儿童、孕妇、哺乳都不宜用。3、以TC增高为主者，选用烟酸类，重者选用HMG-CoA还原酶抑制剂；以TG增高为主，可选用氯贝丁酯类，也可烟酸；TC、LDL与TG均明显增高，可考虑联合治疗， HMG-CoA加贝特类、烟酸类的联合，可能出现横纹肌溶解症。肥胖一、高度危险疾病：2型糖尿病、胆囊病、血脂异常、代谢综合征、呼吸困难、睡眠呼吸暂停；中度危险疾病

30、：冠心病、高血压、膝髋关节炎、血尿酸增高；轻度危险疾病：子宫内膜癌、大肠癌、绝经后妇女乳腺癌，不育。二、肥胖是心血管疾病的独立危险因素。三、肥胖的测量：1、体重指数【BM体重/身高（kg/m2）】;2、身高和体重的关系：身高-105为标准体重，超10超重，超20肥胖。3、腰围、臀围、皮肤厚度等等。水电解质代谢和酸碱平衡失调1、幽门梗阻可发生代谢性碱中毒，最可能是低氯高钠碱中毒。2、代谢性碱中毒指pH高于7.45，呼吸慢且浅，可伴有低钾血症（心电图U波），出现反常性酸性尿。3、高渗性缺水补液为补充平衡盐溶液。4、高钾血症典型心电图改变为高而尖的T波；高钾血症伴心律失常应静脉注射葡萄糖酸钙。5、低

31、钾血症最初表现为肌无力；导致手足抽搐的原因是血浆中游离钙浓度降低。6、长期缺钾造成的肾脏损害主要是肾小管浓缩功能下降。7、静脉点滴5NaHCO3治疗代谢性酸中毒；静脉点滴氯化钾用于治疗利尿引起的代谢性碱中毒。水、电解质代谢和酸碱平衡失调 体液分为：1.细胞外液 男性占体重40% 女性占体重35% 2.细胞内液 占体重20%电解质：细胞里面的是K+ 细胞外面的是Na+； 细胞内外液的渗透压均为290310mmolLHC03-/H2C03是人体内最重要的缓冲系统，它使体内PH值保持在7.4左右。正常人每日需要水2000-2500ML气管切开的病人每日呼吸失水约800ml肾脏在水调节中起主要作用，是

32、维持机体体液平衡的主要器官，为了不使肾脏处于超负荷状态，每日尿量至少1000-1500ml。 水和钠的代谢紊乱 一、等渗性缺水（最常见）：不出现口渴，切记。又称急性或混合性缺水。血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。等渗性缺水反正记住是急性短期失水就可以了。绝对不会出现口渴，主要就是外周循环血量不足，表现为：眼窝凹陷，皮肤干燥松弛。短期内体液丧失量达到体重的5%，血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的6%7%时，则可有严重的休克表现。血清Na+正常，值是135-145mmolL。首选平衡盐溶液，单用等渗盐水大量输入后有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。在纠正缺水后，应注意

33、预防低钾血症的发生，要补钾。二、低渗性缺水：区别于等渗缺水看NA. 又称慢性或继发性缺水，也不会出现口渴此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围（小于135mmolL），细胞外液呈低渗状态。【稀释性低钠血症是水中毒】1.病因 胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻。低容量血症（血容量减少）。细胞外液为主。代偿机理是醛固酮分泌增多。2.临床表现 （最少发生血压增高）轻度缺钠者血钠浓度在130135mmolL中度缺钠者血钠浓度在120130mmolL重度缺钠者血钠浓度在120mmolL以下3.诊断 只要血钠低于135mmolL就是低钠血症，尿比重也是降低的。4.治疗 用高渗盐水来治疗。用5%氯化钠溶液。三、高渗性缺水又称原发性缺水。血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。只要出现了口渴，那就是高渗性缺水。1.病因（细胞内液为主）摄入水分不够水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤2.临床表现 只要记住口渴（1）轻度缺水者除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2%4%（2）中度缺水者有极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的4%6%。（3）重度缺水者出现