市内转院备案表（下转）.docx

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存根附件2市内转院备案表（下转）患者姓名 ，性别 ，年龄 ，身份证号 ，家庭住址 ，病案编号 ，联系电话 ，于 年 月 日因符合双向转诊下转原则，转入 （医院） （科室）进行相关治疗。出院诊断：转诊医师（签字）： 科主任（签字）：患者或家属（签字）： 医保办（签章）： 年 月 日 市内转院备案表（下转） 医院：现有患者 ，性别 ，年龄 ，身份证号 ，家庭住址 ，联系电话 ，因符合双向转诊下转原则，需转入贵院，请予以接诊。主要病史：初步诊断：治疗经过：转诊原因：转出科室： 科主任（签字）：转诊医师（签字）： 联系电话：患者或家属（签字）： 医保办（签章）： （机构名称）年 月 日