《药品经营许可证》（零售）补发申请表.doc

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1、药品经营许可证（零售）补发申请表申请事项 补发药品经营许可证（零售） 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填 表 须 知1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2. 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3. 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交授权委托书（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。4. 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子

2、版一份。5. 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6. 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。7. 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。1. 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。填写日期 年 月 日博罗县食品药品监督管理局制表一提交材料目录（只填写提交的材料目录）1药品经营许可证（零售）补发申请表2惠州日报登载的遗失声明3营业执照复印件4遗失药品经营许可证正、副本中其中一本，需提交另一本的原件。，5其他9本企业承诺：1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企业将严格依照中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、若有违反，承担一切法律责任。企业法定代表人或企业负责人 （签名）：日期： 年 月 日表二：药品经营许可证（零售）补发基本情况表药品经营许可证许可（登记）事项企业名称 注册地址仓库地址企业法定代表人企业负责人企业质量负责人经营方式经济性质隶属单位经营范围许可证编号许可证有效期补发申请遗失正本 遗失副本 遗失原因刊登媒体名称刊登媒体时间（粘贴媒体资料）补发审核意见3