风湿病科大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径（2017年版）(共7页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为强直性脊柱炎的住院患者。一、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为大偻。西医诊断：第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10编码：M45.991）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照实用中医风湿病学（王承德、沈丕安、胡荫奇，人民卫生出版社，2009年）。（2）西医诊断标准:参考1984年美国风湿病学会修订的纽约标准，早期诊断可参考国际脊柱关节病评估工作组发布的2009年中轴型脊柱关节病分类标准和2010年外周型脊柱关节病分类标准。2.证候诊

2、断参照国家中医药管理局印发的 “大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案（2017年版）”。大偻（强直性脊柱炎）临床常见证候：肾虚督寒证肾虚湿热证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的 “大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案（2017年版）”。1.诊断明确，第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合大偻和强直性脊柱炎（ICD-10编码：M45.991）的患者。2.若患者已使用西药治疗，可维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。3.髋关节受累出现关节间隙变窄、强直或畸形，需外科手术治疗者，不进入本路径。4.外周关节

3、（如膝、踝、髋等关节）红肿热痛、活动受限、炎症指标高，需行关节腔穿刺注射激素及生物制剂等药物者，不进入本路径。5.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目影像学（脊柱关节、骶髂关节、髋关节、胸部等部位，炎症可选MRI，骨结构改变可选CT及X线），HLA-B27， ESR、CRP、RF，血常规，尿常规，肝功能、肾功能，心电图，便常规。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如受累关节X片、CT、MRI、骨密

4、度、骨代谢指标、受累关节超声、心脏彩色多普勒、腹部超声、ANA、抗ENA抗体、AKA、APF、抗CCP抗体、C3、C4、IgG、IgM、IgA、HBsAg、心肌酶等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂及中成药（1）肾虚督寒证：补肾强督、祛寒除湿。（2）肾虚湿热证：补肾强督、清热利湿。2.辨证选择静脉滴注中药注射液3.其他中医特色治疗（1）针灸治疗（2）体育医疗（3）中药外敷（4）中药离子导入（5）中药熏治（6）超声中药透入（7）中药穴位贴敷（8）半导体激光照射（9）推拿疗法；（10）关节康复治疗4.西药治疗5.护理调摄要点(九)出院标准1.患者腰骶、脊背、臀等部位疼痛、晨僵等症状减轻或消失

5、。2.脊柱活动度、胸廓活动度、指地距等体征改善。3.疾病活动度指标（BASDAI）有所改善。(十)变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用时，退出路径。2.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。3.合并心血管、肺、肾等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出该路径。专心-专注-专业二、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断：大偻（强直性脊柱炎）（ICD-10编码：M45.991） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年

6、月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日： 21天 实际住院日： 天日期 年 月 日（第1天） 年 月 日（第27天） 年 月 日（第814天）主要诊疗工作询问病史、体格检查 中医四诊信息采集中医证候判断下达医嘱、开出各项检查单完成初步诊断和病情评估治疗前讨论，确定治疗方案完成首次病程记录、住院记录向患者及家属交代病情和注意事项上级医师查房，根据病情调整治疗方案中医四诊信息采集中医证候判断完善必要检查完善疾病活动度评估防治并发症上级医师查房，根据病情调整治疗方案中医四诊信息采集中医证候判断完善必要检查完善疾病活动度的评估防治并发症重点医嘱长期医嘱内科护理常规分级

7、护理 1 2 3普食中医辨证口服中药汤剂口服中成药中药注射液针灸体育医疗其他疗法中药外敷中药离子导入中药熏治超声中药透入中药穴位贴敷半导体激光照射推拿疗法关节康复治疗西药治疗非甾体抗炎药维持原剂量剂量减少柳氮磺吡啶维持原剂量剂量减少生物制剂维持原剂量剂量减少临时医嘱血常规尿常规便常规肝功能肾功能ESR、CRP、RF、HLA-B27影像学（脊柱关节、骶髂关节、髋关节）心电图其他相关检查对症处理长期医嘱内科护理常规分级护理1 2 3普食中医辨证口服中药汤剂口服中成药中药注射液针灸体育医疗其他疗法中药外敷中药离子导入中药熏治超声中药透入中药穴位贴敷半导体激光照射推拿疗法关节康复治疗 西药治疗非甾体抗

8、炎药维持原剂量剂量减少柳氮磺吡啶维持原剂量剂量减少生物制剂维持原剂量剂量减少临时医嘱完善检查和复查项目对症处理长期医嘱内科护理常规分级护理1 2 3普食中医辨证口服中药汤剂口服中成药中药注射液针灸体育医疗其他疗法中药外敷中药离子导入中药熏治超声中药透入中药穴位贴敷半导体激光照射推拿疗法关节康复治疗 西药治疗非甾体抗炎药维持原剂量剂量减少柳氮磺吡啶维持原剂量剂量减少生物制剂维持原剂量剂量减少临时医嘱完善检查和复查项目对症处理主要护理工作进行入院教育一般状况评估介绍各项检查前注意事项 日常护理、大偻专科护理按照医嘱执行诊疗护理措施按照医嘱执行诊疗护理措施大偻专科护理指导大偻体育医疗锻炼指导饮食、日

9、常护理指导健康教育按照医嘱执行诊疗护理措施大偻专科护理指导大偻体育医疗锻炼指导饮食、日常护理指导健康教育病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1. 2.无 有，具体原因：1.2.责任护士签名医师签名日期 年 月 日（第1521天） 年 月 日（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间中医四诊信息采集中医证候判断根据检查结果进行讨论，并予相应处理完善必要检查或复查完善疾病活动度的评估指导患者出院后关节功能锻炼及生活调摄交代出院注意事项、随诊日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱内科护理常规分级护理1 2 3普食中医辨证口服中药汤剂口服

10、中成药中药注射液针灸体育医疗其他疗法中药外敷中药离子导入中药熏治超声中药透入中药穴位贴敷半导体激光照射推拿疗法关节康复治疗 西药治疗非甾体抗炎药维持原剂量剂量减少柳氮磺吡啶维持原剂量剂量减少生物制剂维持原剂量剂量减少临时医嘱根据患者具体情况确定其他检查或必要复查对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作按照医嘱执行诊疗护理措施大偻专科护理指导大偻体育医疗锻炼指导饮食、日常护理指导健康教育交代出院后注意事项，进行健康宣教指导出院带药的煎法服法协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1. 2.护士签名医师签名（卫生部中日友好医院）