2017年度省本级城镇职工医保基金预算支出绩效自评报告.doc

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1、2021年度株洲市本级城镇职工医保基金预算支出绩效自评报告 在市委、市政府的坚强领导下，市医保局认真贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，紧扣新时代、新医保、新作为的发展主题，高标准、高投入抓好医疗保障工作，持续扩大共享面、提高普惠度，全市400万人民群众医疗保障水平稳步提升。认真对市本级城镇职工医保基金预算支出情况进行了绩效自评，现将有关情况报告如下：一、预算编制情况按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，收入预算主要参考缴费基数、缴费率、参保人数等因素进行编制，支出预算主要参考以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数等因素进行编制。2021

2、年市本级职工医保平均参保人数预计47.7万人，其中：在职31.3万人、退休16.4万人，退休人员占总参保人数比例为34.4%。全年单位缴费基数总额预计200.2亿元，同比增长5%，单位缴费费率8.7%，个人缴费费率2%。（一） 基金收入预算2021年市本级职工医保基金总收入预计23.63亿元，比上年增加3.42亿元，同比增幅16.92%。其中统筹基金12.02亿元，同比增幅31.51%；个人账户基金11.61亿元，同比增幅4.88%。其中：（1）保险费收入预算20.68亿元；（2）利息收入预算0.4亿元；（3）财政补助收入0.0397亿元；（4）其他收入预算2.5亿元。根据上年个人账户补助情况

3、，预计2021年个人账户补助收入预计2.5亿元。（二） 基金支出预算2021年市本级职工医保基金总支出预计20.75亿元，比上年增加1.51亿元，同比增幅7.85%。其中统筹基金10.62亿元，同比增幅10.51%；个人账户基金10.13亿元，同比增幅5.3%。其中：（1）住院支出预算13.18亿元；（2）门诊支出预算5.58亿元；（3）生育医疗费用支出预算0.26亿元；（4）生育津贴支出预算1.37亿元。（三） 基金结余预算根据收支预算情况，预计2021年市本级职工医保基金当期结余2.88亿元，其中统筹基金1.4亿元，个人账户基金1.48亿元。预计2021年市本级职工医保基金累计结余37.0

4、4亿元，其中统筹基金19.04亿元，个人账户基金18亿元。二、预算执行情况截止2021年底，市本级城镇职工基本医疗保险参保人数实际为47.7万人，比上年增加1.7万人，增长3.7%。其中：在职31.3万人，同比增加1.2万人，增长3.9%；退休16.4万人，同比增加0.5万人，增长3.1%。退休人员占总参保人数的34.3%。（一） 收入情况2021年度市本级城镇职工基本医疗保险基金总收入21.95亿元，其中统筹基金收入12.74亿元，预算执行率105.99%；个人账户基金收入9.21亿元，预算执行率79.32%。主要原因一是根据关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知的要求，从2020年2月至6

5、月起我市对参保单位（企业）执行减征政策，减征期内正常缴费单位的单位缴费比例由调整前8%减至4%；从2020年4月至2021年3月对城镇灵活就业人员执行减征政策，减征期内城镇灵活就业人员6%费率档下降为3%，城镇灵活就业人员8%费率档下降为5%。2021年度恢复正常缴费比例；二是国家平台上线清理重复参保人数近2万人。（二） 支出情况2021年度市本级城镇职工基本医疗保险基金总支出19.27亿元，预算执行率92.82%。其中统筹基金支出10.73亿元，预算执行率101.04%；个人账户基金支出8.54亿元，预算执行率84.3%。其中医保待遇支出18.65亿元（职工基本医疗住院9.47亿元、职工基本

6、医疗门诊8.01亿元、生育医疗费用0.2亿元、生育津贴0.97亿元），预算执行率91.42%。另外转移支出3549.07万元，主要内容是个人账户转移到其他统筹区。预算支出执行率低的主要原因是国家信息平台2021年9月上线，由于系统不稳定造成拨付不及时，为保障医疗机构正常运行，部分较大规模医疗机构按70%预拨，其他医疗机构均在2022年度初进行支付，定点药店数据采集不到均在2022年度初进行支付。（三） 基金结余情况市本级城镇职工基本医疗保险基金年末滚存结余38.86亿元，其中统筹基金余额为20.82亿元，占总余额的53.58；个人账户基金余额18.04亿元，占总余额的46.42。三、支出绩效情

7、况（一）确保收支平衡，基金运行安全平稳。积极落实全民参保要求。截止12月底，全市城镇职工基本医疗保险参保缴费人数47.7万人，征缴基金27.1亿元，基本医保常住人口覆盖率稳定在95%以上，政策范围内基金支付比例达70%。（二）基金支撑能力增强。2021年市本级城镇职工医保统筹基金累计可支付月数15个月为正常范围。四、基金管理情况（一）“三大基础”更加稳固1.基本医保全民覆盖。加强与税务部门沟通协调，强化参保宣传，积极做好参保登记，确保基本医保全民覆盖，医保基金应收尽收。截至2021年11月底，全市基本医疗保险参保人数374.71万人，其中城镇职工医保参保人数72.73万人，城乡居民医保参保人数

8、301.98万人，参保率稳定在95%以上。组织开展“学党史为民办实事 讲政策医保进万家”宣传活动启动仪式，让医保政策走进乡村，走进社区，走进千家万户。9月1日，经国家医保局批复，株洲市获评为湖南省“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。9月26日，株洲获批全国参保人员个人信息授权查询和使用工作试点城市。2.医保体系更加完善。制定株洲市安宁疗护工作方案，在全省率先开展“守望生命、温暖人心”安宁疗护试点工作，为疾病终末期或临终关怀患者提供生理、心理、精神等方面的照护服务。深入株洲市特殊教育学校调研特校康复门诊“医教合作”项目，探索将医疗康复治疗部开展的符合规定的康复治疗收费纳入基本医疗保险基金支付范

9、围，探索为符合特门条件的1-7岁脑瘫康复治疗儿童探索申请特殊病种门诊资格，为不符合特门条件且需门诊治疗的患儿探索申请家庭病床，为特殊儿童健康铸牢“医疗保障网”。3.接种费用足额保障。全面落实国家医疗保障局 财政部 国家卫生健康委关于做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作的通知（医保发202115号）文件精神，积极做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，从医保基金中上解新冠疫苗款及接种费用4.26亿元，有力保障了人民群众健康，减轻了财政负担。（二）“三个工作”富有成效1.集中整治有力推进。牵头制定株洲市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案和医疗保障经办机构集中整治实施方案、医保定点医疗机

10、构集中整治实施方案等12个配套方案，确定定点医疗机构、定点药店、参保人、经办机构、医药企业、政府部门六大整治重点。组织开展1轮市级督导、2轮交叉检查，共检查50家医疗机构、32家零售药店，暂查实违规金额289.53万元。与卫健部门、公安部门建立联合查办机制，移送线索案件5件，其中查获一起团伙骗保案件，目前查明涉案医保基金10.15万元，暂抓获涉案人员22人，8名机关事业单位工作人员被采取刑事强制措施，该案件还在进一步侦办中。2.基金监管富有成效。严格执行医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规，围绕“规范、诚信、和谐、发展”的医保管理理念，按照“三个不得”的基金监管理念，持续加强基金监管力度，筑

11、牢医保基金安全防线。牵头协调市公安局、市卫健委联合制订关于开展全市打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案，重点整治“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题。3.区域合作提质增效。株洲市医保局与萍乡市、吉安市医疗保障部门签署医疗保障发展合作协议，共同推进就医管理互联、零售药店互认、经办服务互通、医疗监管互助，目前，株洲市参保人员可以在萍乡市7家、吉安市6家协议零售药店使用医保个人账户。同时，与长沙市、湘潭市医疗保障部门签署长株潭一体化医疗保障“零距离”合作协议，推进异地就医、个人账户、协同监管、医保服务“零距离”，目前，长沙、湘潭两市参保人员可以在株洲市1000多家定点医药机构使用医保个人账户。（三

12、）“三项改革”走在前列1.医药集采有序实施。严格执行国家冠脉支架集采结果，国采冠脉支架2021年1月落地株洲，医疗机构采购价格和患者使用价格从集采前的均价1.3万元左右下降至700元左右，预计全市每年节省资金2683万元。落实国家一、二、三、四、五批集采219个中选药品，每年节省资金1.26亿元；落实省抗菌药品专项带量采购154个药品，每年节省资金7755万元。落实五省联盟药品集采7个药品，每年节省资金约1173万元，目前均已按月完成约定采购量。首创株洲、湘潭、岳阳、常德、邵阳“五市联盟”药品带量采购模式，集中带量采购药品21个，平均降幅达55.71%，按中选价格估算，2021年为我市节省47

13、66.7万元。今年药品集采结果扩围至娄底、郴州、永州、怀化，组成了九市药品集采联盟。在总结药品集采成功经验的基础上，我市牵头联合邵阳、娄底、郴州、永州、怀化、张家界组建七市医用耗材集采联盟，选取6个产品15个型号医用耗材开展带量采购，平均降幅达72.7%，按拟中选价格估算，2022年节省采购资金2.6亿元（不含张家界市，张家界市在采购文件发布之后才加入，节省金额暂无法统计），其中我市节省3422万元。株洲市成为全国唯一既开展药品带量采购又开展医用耗材带量采购的非省会城市。出台关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用有关事项的通知，提高医疗机构参与国家集采的积极性。2.信息建设稳步推进。成

14、立以市政府杨胜跃副市长为组长的全国统一医疗保障信息平台株洲上线工作领导小组，召开全国统一医疗保障信息平台株洲上线推进会，稳步推进医保信息平台上线工作。组建四个定点医药机构贯标指导组，全面推进15项信息业务编码贯标和接口改造工作，9月22日全国统一医疗保障信息平台在株洲市如期上线。免费向定点医药机构提供1767台医保电子凭证扫码机具，截至10月底，全市共激活医保电子凭证97.7万人，使用电子凭证结算107.5万人次、结算金额1.35亿元。3.医疗服务价格逐步理顺。抓住药品耗材集中采购的窗口期，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的思路，在全省率先全面部署调整规范全市基层医疗卫生机构医疗

15、服务价格工作，已核查28家抽样基层医疗卫生机构医疗服务价格数据，形成了株洲市基层医疗卫生机构医疗服务价格调整初步方案，预计2022年1月1日正式执行。五、预算执行中的主要经验和问题（一）基金预算编制水平逐步提高，但实际执行约束不够。近几年，预算基础数据质量越来越高，预算编制工作机制越来越科学合理，各个编制环节也越来越细化越明确，同时，预算审核过程中发现的问题也能得到及时有效调整，因此，只要严格按照程序进行编制，基金预算将更科学更精确。但是，基金预算还没有真正发挥其在基金管理中核心地位的作用。首先，编制预算收支结余的多少，对收缴政策和待遇政策没有引导作用，即不管基金是超支还是结余，保险政策很难根

16、据情况作出相应调整；其次，一般认为收入预算执行超过越多越好，支出预算执行越低越好，预算对执行没有实际指导作用；最后，对预算执行情况没有一套有效的考核评价激励机制，即预算收支无论实际执行情况怎样，都没有实际意义上了考核评价，也不会对基金收支产生影响。（二）参保规模逐年扩大，老龄化相对严重。随着人口老龄化的加快，我市参保人员结构发生明显变化，一方面会造成医保基金的支出显著增加，另一方面还会减弱医保基金的筹资能力，进而影响医保基金的收支平衡。新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，将导致医疗费用不断攀升。从全市基金收支情况看，虽然总体上尚有一定

17、结余，但基金收支平衡的压力显著增大，风险苗头正逐步显现。 （三）医保费征管职责还未理顺。目前，我市城乡居民医保征缴工作移交税务，但税务、人民银行、财政和医保部门之间未建立对账机制，未明确数据传送规则、对账截止时点和资金划拨规则，导致医保基金暂时性少收短收。六、工作措施及建议 （一）加强基金运行分析提高预算编制水平。以加强和完善信息系统建设为手段，利用大数据分析方式，不断提高基础数据质量，进一步提高精细分析预测水平，尽量科学准确地编制下一年度的各项基金收支预算。（二）加强基金监审。一是继续完善城乡居民基本医疗保险首诊管理办法。二是完善医保经办机构与医疗机构协商及风险分担机制，强化对定点医疗机构医

18、疗费用的审核监管，形成激励与约束并重的医保付费制度。三是重点审核医疗机构医疗费用的真实性和收费的合理性。四是加强与保险公司合作，利用商业保险公司服务网点平台，探索开展对异地就医患者的信息筛查、现场监管。（三）提升内控管理。一是加强基础工作，在简化办事手续的同时，进一步规范业务流程，夯实内控基础。二是加强业务资料的整理、归档。三是加强统计基础工作，及时传递上报各项业务数据。四是保证基金安全，开通批量拨付，简化工作流程，加强基金监督。（四）理顺医保费征管职责。建立对账机制，明确数据传送规则、对账截止时点和资金划拨规则，稳步推进医保费征缴职责划转。与税务部门共同做好征缴移交工作，确保在移交过程中工作不断、政策不变，不影响群众参保缴费和待遇享受。（五）全面实行基本医疗市级统筹。根据中华人民共和国社会保险法精神，在2021年底前全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，基本医疗保险市级统筹模式。附：2021年城镇职工基本医疗保险基金自评表株洲市医疗保障事务中心 2022年03月30日 10 / 10