第8章 腹部检查（讲稿）.doc

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1、 腹部检查讲稿梁海龙 腹部检查是体格检查的重要组成部分，以触诊最有意义。只有依靠完整的病史、详细的体格检查及辅以必要的实验室、x线及其他特殊检查，才能对腹部疾病作出正确的诊断。腹部检查应先由正常部位开始，逐渐移向病变部位，检查时按视、触、叩、听诊顺序进行，以免遗漏。一、腹部体表标志与分区体格检查中腹部的范围为：上方以膈肌为顶，下面以骨盆为底，后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨为支架，前面上起肋骨下缘和剑突基底，下至耻骨联合处及腹股沟，左右两侧上为第10或11肋骨下缘，下为髂嵴。为了便于记述症状、体征的确实部位及范围，了解体表位置与腹内脏器的关系，常用人工划定的水平线和垂直线将腹部分成若干区。 (一

2、)体表标志：1.肋弓下缘；2.脐；3.腹股沟韧带；4.腹上角；5.腹中线；6.腹直肌外缘；7.髂前上棘；8.肋脊角。 (一)四区法：以脐为交点，划一水平线与垂直线，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。(二)九区法：目前常用的腹部分区法。用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上水平线为两侧第10肋骨下缘最低点的连线(肋弓线)，下水平线为两侧髂前上棘的连线(髂棘线)，左、右两条垂直线是在骼前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。自上而下，正中的三区分别称为上腹部，脐部和下腹部，两侧各三区分别称为左、右上腹部，左、右侧腹部，左右下腹部。左上腹双称左季肋部，重要脏器有胃、脾、结肠脾曲、

3、胰尾、左肾上腺、左肾中上部。左侧腹部又称左腰部，有降结肠、空肠、回肠、左肾下部。左下腹又称左髂部，有乙状结肠、左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索、淋巴结。上腹部有肝左叶、胃幽门端、十二指肠、胰头和胰体、大网膜、横结肠和腹主动脉。中腹部：大网膜、十二指肠下部、空回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜和淋巴结、下腹部：回肠、输尿管、乙状结肠、膀胱、子宫。右上腹部：肝右叶、胆囊、部分十二指肠、结肠肝曲、右肾上腺、右肾中上部。右侧腹部：升结肠、空肠、右肾下部。右下腹部：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。(三)七区法：在九区法的基础上提出，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成上下区。

4、自上而下分别称为右上腹部、右下腹部、上腹部、中腹部、左上腹部、左下腹部七区二、视诊内容包括：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、皮疹、疝和腹纹、胃肠型及蠕动波。(一)注意事项(1)光线；(2)室内要温暖；(3)病人仰卧、裸露全腹。医生站在病人右侧按一定顺序全面进行视诊，可稍微移动视线以采取不同角度仔细观察，可能会易于查出腹部外形的异常。(二)腹部外形 健康成人仰卧时腹部外观对称平坦，即前腹壁与自胸骨下端到耻骨联合的连线大致相平。腹部圆凸和稍高出此连线者，称腹部饱满，多见于小儿和肥胖者，前腹壁稍内凹并低于此连线者，称腹部低乎，多见于老年人和消瘦者。腹部明显膨隆或凹陷者具有病理意义。1.腹部膨隆 ：生理

5、性的见于妊娠、肥胖等病理性的腹部膨隆又分为全腹与局部两种。(1)全腹膨隆：胃肠胀气、腹腔积液(腹水)、巨大卵巢囊肿、其他。至于大量腹水与肥胖症的鉴别可观察脐部，脐部膨出者为大量腹水，脐凹陷者为肥胖症。为了观察全腹膨隆的程度和变化，应定期测量腹围，可让病人排尿后平卧，用一软尺经脐绕腹一周，测得的周长(以cm计)即为腹围。 (2)局部膨隆：应注意局部膨隆的部位、外形、有无搏动、是否随体位改变或随呼吸运动而移位等。腹内有增大的脏器、肿瘤，炎性包块，局部积液或局部肠曲胀气，以及腹壁上的肿物和疝等，均可引起腹部局限性膨隆。右上腹膨隆、上腹部膨隆、腰部膨隆、下腹部膨隆。应当鉴别局部肿块是在腹腔内还是在腹壁

6、上，方法是让病人双手托头，从仰卧位作起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更为明显，说明是在腹壁上，被紧张的腹肌托起而明显，如肿块变得不清楚或消失，说明被紧张的腹肌所遮盖，证明肿块可能在腹腔内。由囊肿、肿瘤或炎性包块所致的局部膨隆多呈圆形，而肠道病变如肠梗阻、肠套叠、巨大结肠症等所致局部膨隆则呈长形。动脉瘤和压在动脉上的肿块或肿大的脏器可使局部膨隆出现搏动。游走且肿大的肾或脾、带蒂肿块、大网膜或肠系膜上的肿块可随体位变更而明显移位，腹壁或腹膜后脏器的脏块，一般不随体位变更而移位。膈下脏器或其肿块可随呼吸运动而移位。脐疝等在腹压增加时出现，卧位或腹压减低后消失。2.腹部凹陷 仰卧位时前腹壁明显低于胸骨

7、耻骨连线者称为腹部凹陷。(1)全腹凹陷：多见于显著消瘦、严重脱水及恶病质等病人。严重者前腹壁极度凹陷，几乎贴近脊柱，常见到腹主动脉搏动，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状，称为舟状腹。早期急性弥漫性腹膜炎引起的腹肌痉挛性收缩、隔疝时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷。吸气时出现全腹凹陷可见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。(2)局部凹陷：多由于腹壁瘢痕收缩所致。(三)呼吸运动 正常情况下，男性和儿童以腹式呼吸为主，女性和青年人以胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱或消失、腹式呼吸增强。(四)腹壁1.皮肤改变(1)皮疹：多见于发疹性传染病，如伤寒的玫瑰疹，最早、而且常常仅出现在腹部皮肤。如疱疹局限于一侧的肋

8、间、腹部或腰部且沿脊神经走行分布，常提示带状疱疹。(2)腹纹：多分布于下腹部。长期的腹部膨胀，使腹壁真皮层的结缔组织萎缩或断裂可产生白色腹纹，见于曾患腹水、过度肥胖和经产妇(又称妊娠纹)，紫色腹纹称紫纹，见于肾上腺皮质功能亢进症或长期服用肾上腺皮质激素的病人。2.腹壁静脉 正常情况下腹壁静脉一般看不清楚，在门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时，由于形成侧支循环而导致腹壁静脉呈现纡曲、扩张状态，称静脉曲张，测定腹壁静脉血流方向，有助于鉴别静脉阻塞的部位。检查血流方向的方法。正常时，脐水平线以上的腹壁静脉自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而汇入下腔

9、静脉，当门静脉阻塞有门脉高压而形成侧支循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，血流的方向是从脐静脉经脐孔再经扩张的腹壁浅表静脉，向上流入胸壁静脉和腋静脉，向下流入大隐静脉，故与正常的血流方向相同。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大多数分布在腹壁两侧，脐水平线以下的腹壁静脉血流的方向不是向下，而是向上汇入上腔静脉。上腔静脉阻塞时，脐水平线以上的静脉血流方向不是向上，而是向下汇入下腔静脉。 3.脐的状态 正常时脐与腹壁相平或稍凹陷。脐深陷见于腹壁肥胖者，脐稍凸出见于少年或腹壁菲薄者，大量腹水或高度腹胀时脐明显凸出，当剧咳或腹内压显著增加并有脐部组织薄弱时，脐可膨出而发生脐疝。腹内炎症性病变，如粘连性结核

10、性腹膜炎时，脐内陷。脐的皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔内出血。脐凹分泌物呈浆液或脓性，有臭味，多为炎症所致，分泌物呈水样，具有尿臊味，为脐尿管未闭的征象，脐部发炎溃烂，可能由于化脓性或结核性感染所致，脐部溃疡如果坚硬、固定而凸出者，多为癌性。 4.疝 任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损，孔隙进入另一部位即称为疝，腹部疝可分为腹内疝和腹外疝两大类，腹内疝很少见，腹外疝较多见，脐疝多见于婴幼儿，亦可见于经产妇或高度腹胀的腹水病人，手术瘢痕薄弱处可出现腹壁疝，股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性，腹股沟疝则发生于髂窝部，男性斜疝可下降至阴囊。因疝在咳嗽或直立位时明显，平卧位

11、时可缩小或消失，所以必要时还可变换体位或嘱病人咳嗽时进行检查。5.蠕动波 胃肠蠕动过程中呈现的波浪式运动称蠕动波，正常人一般看不到蠕动波，只有极度消瘦的病人和腹壁松弛菲薄的多产妇有时可以观察到轻微的胃肠蠕动波。幽门梗阻时，由于胃的蠕动增强，除腹壁过于肥厚者外，可以看到自左肋下向右缓慢推进的蠕动波，有时还可见到自右向左的逆蠕动波，随蠕动波进行观察，可以大致看出胃的轮廓，故又称为胃型。肠梗阻时，可以看到肠蠕动波和肠型。小肠梗阻所致蠕动波见于脐部，结肠远端梗阻 (如结肠癌，宜肠癌等)，其宽大的肠型出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大成球形。6.上腹部搏动 上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导所致，可见于较瘦的

12、健康人。病理情况下见于右心室肥大，腹主动脉或其分支的动脉瘤等，在右房室瓣关闭不全和肝血管瘤时，由于肝脏搏劫亦可引起上腹部搏动。三、触诊 (一)触诊方法及注意事项(二)触诊的内容1.腹壁紧张度 正常腹壁触之柔软、紧张度适中，全腹紧张度减低，触之松软无力，见于慢性消耗性疾病、体弱的老年人、经产妇及放出大量腹水后的病人：全腹紧张度消失，见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力症等。腹壁紧张度增加，触之有明显抵抗感，多为腹腔内炎症或化学性刺激引起腹肌反射性痉挛所致i局限性腹壁紧张见于该处脏器的炎症侵及邻近腹膜所致，如急性阑尾炎出现右下腹紧张，急性胆囊炎可发生右上腹紧张。全腹高度紧张常见于急性胃肠穿孔或实质

13、脏器破裂所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁不仅紧张，且常强直，甚至硬如木板，称为板状腹；在结核性腹膜炎时，由于呈慢性炎症，对腹膜的刺激不强，且伴有腹膜增厚、肠管和肠系膜粘连，故全腹紧张，触之犹如揉面团一样，称揉面感或柔韧感，此征亦可见于癌性腹膜炎。2.压痛和反跳痛 正常腹部无压痛和反跳痛，当腹部脏器有炎症等病变时，可有相应部位的压痛。触诊时由浅入深进行按压，即可发生疼痛，称为压痛。在检查压痛时，如突然移去手指，病人腹痛加剧，称为反跳痛。反跳痛的出现，提示炎症已波及到腹膜壁层，当突然松手时腹膜被牵拉而引起疼痛。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要体征，称为腹膜刺激征。腹部压痛常因炎

14、症、结核、结石、肿瘤等病变所引起，其压痛部位及其临床意义压痛点：压痛局限于一点时，称为压痛点。阑尾点，位于右髂前上棘与脐连线的外1/3与内2/3交界处。在阑尾炎病例，此处常有压痛，故称为阑尾点，又称Mc,Burney点(麦氏点)，此处压痛也可见于回盲部和右侧输卵管病变。胆囊点：胆囊病变时，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处有明显压痛，称胆囊点。3.腹部肿块 多由肿大或异位的脏器，肿瘤，囊肿，炎性组织或肿大的淋巴结等所形成。触诊时如发现有腹部肿块时，要鉴别所属脏器或组织、是炎症性还是非炎症性，是囊性还是实质性、是良性还是恶性、在腹壁上还是在腹腔内等。因此，在触诊肿块时必须注意下列各点： (1)部位、

15、 (2)大小、(3)形态、(4)硬度及质地、 (5)压痛、 (6)搏动、 (7)活动度、 (8)与邻近器官的关系。 4.液波震颤 又称液波感或波动感。病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于腹壁一侧，以另一手的手指迅速叩击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离腹水存在时，贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉，称为液波震颤。5.肝脏触诊病人取仰卧位，两腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用双手触诊法进行触诊。医师位于病人右侧，用左手托住病人右后腰，大拇指固定于右肋下缘，右手掌乎放于病人右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，以食指与中指指端或食指桡侧缘对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右腹直肌外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘移动。

16、让病人作慢而深的腹式呼吸运动，触诊的手应与呼吸运动密切配合，吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬高，并向季肋缘方向触探，同时左手一面向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，一面抵住右下胸限制其扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随吸气下移的肝下缘就可碰到迎触它的右手手指。呼气时，腹壁松弛并下降，右手及时向深部加压，如肝脏肿大，则往往可触到肝下缘自手下滑过。 肝脏触诊时，应在同一部位的不同深度进行，还要触诊由脐平面到剑突这一区域(肝左叶)。于腹部某处触到肝下缘后，还应向两侧延伸触诊，以了解全部肝下缘和整个肝脏情况。 触到肝脏后，应详细描述下列各点。 (1)大小：记录肝脏的大小，一般测定右锁骨中线肋下缘至肝下缘

17、(平静呼吸时)的距离(以cm计)，同时应注明肝上界的位置(以叩诊法叩出)，尚应测量前正中线上剑突下至肝下缘的距离。 (2)质地：肝脏质地一般分为三级，质软、质韧和质硬。柔软，如触口唇或舌体；质韧，如触鼻尖，质硬如触前额。 (3)表面形态及边缘：注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。(4)压痛：正常肝脏和肝硬化时无压痛。如果肝包膜有炎性反应或被绷紧，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛，较表浅的肝脓肿有剧烈局限性压痛。 (5)搏动：正常肝脏触不到搏动。肝区触到搏动时，应区别为肝脏本身的扩张性搏动或是传导而来的搏动。当右心功能不全引起肝淤血肿大时，用力压迫肝脏可使颈静脉怒张更

18、明显，称肝颈静脉回流征阳性。这是有心功能不全的表现之一。6.胆囊触诊 触诊要领与肝脏触诊同。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触及一卵圆形或梨形、张力较高的肿块，随呼吸而上下移动，其质地和压痛视病变性质而定。例如急性胆囊炎所致胆囊肿大，呈囊性感，有明显压痛；壶腹周围癌所致胆囊肿大，呈囊性感而无压痛，胆囊结石或胆囊癌其肿大胆囊有实体感，引起胆囊肿大的主要原因有，胆总管阻塞，胆汁大量淤积，见于胆总管癌，胆总管结石及胰头痛等。急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留。胆囊内有大量结石或痛肿。 莫菲(Murphy)征 库瓦济埃(Courvoisier)征7.脾脏触诊 脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用浅部触诊法就可以查

19、到，如果脾脏肿大而位置较深，则要用双手触诊法进行检查。病人仰卧，两腿稍屈曲，医师左手自病人前方绕过，手掌置于病人左腰部第710肋处，尽可能固定胸廓，右手掌平放于腹部，与肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻轻压向腹部深处，并随病人的腹式呼吸运动由下向上逐渐接近左肋弓，有节奏地进行触诊检查。如脾脏肿大，当病人深吸气时，触诊的手指可触到脾脏边缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位检查，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触到。 正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧胸腔积液和积气时，膈肌下降可使脾向下移，除此之外能触到脾脏则提示脾脏肿大。脾脏触诊内容除需注意大小外，还要注意

20、脾脏的形态、质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等。 8.肾脏触诊 肾脏触诊常采用双手触诊法。病人平卧，两腿屈曲，医师站在其右侧，左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(触左肾时，左手自病人前方绕过)，右手乎放于被检侧季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方，随病人每次呼气，将右手逐渐压向深部，直到与在后腰部向前推的左手接近。如已接近，但未触到肾脏，则让病人深吸气，这时随吸气下移的肾脏有可能滑入两手之间而被触知。若病人腹壁较厚或配合不当，以致右手准以压抵后腹壁时，可采用反击触诊法，即当病人吸气时，左手向前冲击后腰部，这时如肾下移至两手之间，则右手有被顶举之感觉。如平卧位未触到肾，可让病人取坐位或立位，

21、腹肌放松，然后进行检查，检查左肾时，也可位于病人左侧进行，此时左右手的位置正好和检查右肾时相反。 触及肾脏时要注意其大小，形状、硬度、表面状态、敏感性和移动度等。 当肾脏和尿路疾病特别是炎症性疾病时，可在一些部位出现压痛点。(1)肋脊点、(2)肋腰点、(3)季肋点、(4)上输尿管点、(5)中输尿管点。 肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾病如肾盂肾炎、肾脓肿或肾结核等常出现压痛的部位，如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。输尿管有结石、结核或化脓性炎症时，可于上或中输尿管点出现压痛。9.膀胱触诊 正常膀胱空虚时不能触到。当膀胱充盈胀大时，在耻骨联合上区可触到一圆形具有压痛的弹性肿物。一般采用

22、单手滑行触诊法检查：病人仰卧，两腿屈曲，医师位于其左侧，以左手自脐开始向耻骨方向触摸。若触及肿物，应详查其性质，以便鉴别是否为胀大的膀胱。 膀胱胀大最多见于尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷病人，腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛病人。导尿后肿物消失即可确诊为膀胱胀大。 10.胰腺触诊 胰腺位于上腹部的腹膜后，横跨第1、2腰椎。正常胰腺质软，且部位较深，故不能看到或触到。深部触诊如在上腹部发现有横行的带状压痛区和腹肌紧张，尤其是左季肋部和肋脊角也有压痛者，应想到急性胰腺炎的可能，如同时左腰部因淤血而发蓝，则为急性出血性胰腺炎的征象，于上腹深部触到质硬而无移动性的肿物时，如为横行索条状应考虑

23、慢性胰腺炎，如为块状，表面似有结节，则可能为胰腺癌。胰头癌时，可出现Courvoisiers征。在上腹部肝下或左季肋部触到囊性肿物，如果位置固定，表面光滑，无压痛，应考虑假性胰腺囊肿。 11.正常腹部可触到的脏器 正常时除可触及瘦弱者和经产妇的右肾下端及儿童的肝下缘外，尚可触及以下脏器，应注意与病理肿块区别。 (1)腹主动脉、 (2)腰椎椎、 (3)乙状结肠、(4)盲肠、(5)横结肠。 此外，腹肌发达者或运动员，在腹壁中上部可触及腹宜肌腱划与腱划间突出的肌段，位置浅表，两侧对称，易与腹壁肿块鉴别。四、叩诊 腹部叩诊可采用直接叩诊法和间接叩诊法，但临床一般常采用较为可靠的间接叩诊法，借以了解实质

24、脏器的大小、部位和叩痛情况，胃肠道充气情况，胃与膀胱扩大程度，腹腔内有无积液、积气和肿块等。 (一)腹部叩诊音 正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位叩诊均为鼓音。明显的鼓音可见于胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔等。肝脾或其他实质性脏器极度肿大、腹腔内肿瘤和大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。 (二)肝脏及胆囊叩诊 叩诊肝脏上、下界，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区往下叩向腹部，当由清音转为浊音时即为肝上界，此处相当于肝顶部，由于被肺遮盖，故又称肝相对浊音界，再往下轻叩，由浊音转为实音时，此处不被肺遮盖，肝脏直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界，继续往下叩，

25、由实音转为鼓音处，即为肝下界。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听诊确定，一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高23cm。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界在右季肋下缘，两者之距离约为911cm，即肝浊音区的上下径；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平，在右肩胛线上，上界为第10肋间，下界不易叩出。体型对肝脏位置有一定影响，矮胖型肝上、下界均可高一个肋间，瘦长型则可低一个肋间。 病理情况下，肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等，肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸、内脏下垂等。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等，膈下脓肿时

26、，由于肝脏下移和膈肌升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大，肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝表面覆盖有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见于腹部大手术后数日内，人工气腹后、间位结肠(结肠位于肝与膈之间)，全内脏转位等，肝脏叩击痛对肝炎，肝脓肿有一定诊断意义，胆囊位于深处，且被肝脏遮盖，叩诊不能检查胆囊的大小，但胆囊叩击痛是胆囊炎的重要体征。 (三)冒泡鼓音区(Traube区) 位于左前胸下部，呈半圆形，为胃内含气所致，叩诊呈鼓音。其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常时此区大小与胃内含气量的多少有关，也受邻近器

27、官和组织的影响。胃扩张、幽门梗阻等时可见明显扩大，心包积液、左侧胸腔积液，肝左叶肿大、脾肿大等时可见明显缩小，当胃内充满液体或食物时鼓音区消失而转为浊音，见于进食过多所致急性胃扩张或溺水病人。 (四)脾脏叩诊 病人仰卧位或右侧卧位，沿左腋中线由上向下进行轻叩诊。正常脾浊音区在该线上第911肋间，宽约47cm，前方不超过腋前线。脾脏肿大时，脾浊音区扩大，左侧气胸，胃扩张，鼓肠等，脾浊音区缩小或消失。 (五)肾脏叩诊 主要检查肾脏有无叩击痛。病人取坐位或侧卧位，医师用左手掌子放在病人的肾区(肋脊角处)，右手握拳用轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。健康人无叩击痛。肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾

28、周围炎病人，肾区可有不同程度的叩击痛。 (六)膀胱叩诊 在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时，因肠管的遮盖，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方可叩出圆形浊音区。在妊娠子宫、卵巢囊肿，子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别：排尿或导尿后复查，如浊音区消失，即为尿潴留所致膀胱肿大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但浊音区的弧形上缘凹向脐部，而胀大的膀胱区其浊音区弧形上缘则凸向脐部。 (七)腹水的叩诊 当腹腔内有中等量以上(超过1000m1)腹水时，如病人取仰卧位，因重力作用，腹水多潴积于腹腔的低处，含气的肠管漂浮于其上方，故叩诊时腹部两侧呈浊音，腹中部呈鼓音，当病人侧卧时，下侧腹部呈浊

29、音，上侧腹部呈鼓音，这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音，这是发现腹腔有无积液的重要体征。如果腹水量少，用上述方法不能查出时，可让病人排空膀胱后，取立位，自耻骨联合上缘向脐部叩诊，如在耻骨上方出现浊音区，则表明有腹水。亦可让病人取肘膝位，使脐部处于最低位，叩诊脐部，如该部由仰卧位时的鼓音转为浊音，则捉示有腹水的可能。五、听诊 (一)肠蠕动音 当肠道蠕动时，肠内气体和液体随之而流动，产生气过水声，称为肠蠕动音或肠鸣音。正常时为一断续的咕噜音，在脐部听得最清楚，大约45次min；超过重10次min为肠蠕动音频繁，持续35cm才听到1次者，称肠蠕动音稀少，始终听不到者称肠蠕动音消失或

30、静腹。肠蠕动音频繁、响亮，但音调不特别亢进者，见于急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后。肠蠕动音响亮，高亢，甚至呈金属音者，见于机械性肠梗阻，系因肠腔梗阻，积气增多，肠壁被胀大变薄而极度紧张，使亢进的肠蠕动音产生共鸣而成高亢的金属音调。肠蠕动音稀少、低弱甚至消失者，见于急性腹膜炎、电解质紊乱，严重脓毒血症或腹部大手术等所致的肠麻痹。(二)震水音 病人仰卧，将听诊器体件置于其上腹部，或用一耳凑近此处，然后用稍弯曲的手指连续迅速地冲击病人上腹部，如听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音，称为震水音。也可用两手左右摇晃病人上腹部来听震水音。 正常人如进较多量的液体后可出现震水音。但若在空腹时或餐后68h以

31、上仍有震水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张和胃液分泌过多等。(三)心血管音 健康人腹部无心血管音。当左叶肝癌压迫腹主动脉时，在肿块部位可听到吹风样杂音；肾动脉狭窄时，可在脐周及其左右上方相应部位听到吹风样杂音，并伴有血压升高，腹主动脉瘤在搏动性肿块处可听到收缩期杂音；腹主动脉狭窄时，可在相应部位听到收缩期杂音，并伴有下肢血压低于上肢血压，严重者足背动脉搏动触不到。肝硬化门静脉高压病人，由于侧支循环致腹壁静脉扩张弯曲，有时在脐附近或剑突下部可听到连续的类似蜜峰展翅样的“营营”音，是由于静脉内出现涡流而产生的杂音，压迫脾脏时此音可增强，当用手在腹壁上按压阻断血流后，此音即消失。此音的

32、产生系门静脉血经复通的脐旁静脉流入腹壁浅表静脉时，血管管径和内压改变之故。此外，妊娠5个月以上，可在孕妇脐下左或右方听到胎儿心音。(四)摩擦音 在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，在各相应部位听到摩擦音。(五)搔弹音 主要用于协助测定肝下缘、胃缘和微量腹水等。 1.肝下缘的测定2.胃缘的测定3.微量腹水的测定 六、腹部常见疾病体征 (一)急性腹膜炎 1.急性弥漫性腹膜炎 病人呈沉重病危面容，表情痛苦。咳嗽、呼吸、转动身体均可使腹痛加剧，病人被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅。由于高热、不进饮食、失水、酸中毒等情况，后期患者精神抑郁、面色灰白、皮肤及舌面

33、干燥、眼球内陷、脉搏频速无力。腹部检查可发现典型腹膜刺激征腹肌紧张、压痛及反跳痛，腹壁运动受限，腹式呼吸明显减弱或消失，当腹腔渗出增多、肠管麻痹时，可显示腹部膨胀，如溃疡穿孔可出现板状腹，当腹腔内有较多游离液体时，可叩出移动性浊音，胃肠穿孔时气体进入腹腔内以及肠麻痹，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊时，肠蠕动音减弱或消失。2.急性局限性腹膜炎 病灶部位有典型的腹膜刺激征，尤以压痛明显，伴有反跳痛及局限性腹壁紧张。如因炎症使附近的大网膜及肠袢粘连成团，或局部已形成脓肿，则可触及有明显压痛的肿块。 (二)幽门梗阻主要表现为饭后上腹部饱胀，反复呕吐隔餐或隔日食物，呕后感觉舒适。病人有脱水，消瘦，可发现胃

34、型及胃蠕动波或逆蠕动波、震水音等体征。 (三)肝硬化 早期病人面色萎黄，可见毛细血管扩张，蜘蛛痣和肝掌，肝脏轻度肿大，质地偏硬，表面光滑、无或有轻度压痛，脾脏可有轻到中度肿大，晚期病人皮肤色素沉着，面色灰褐，可有黄疽，肝缩小变硬、表面呈颗粒状，并有下列门脉高压表现。 1.腹水 2.静脉侧支循环 主要侧支循环有：经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉而入上腔静脉，当侧支循环在食管下端和胃底部粘膜下高度发展时，可形成静脉曲张，有发生破裂导致大出血的危险。经脐周静脉，腹壁静脉、胸廓内静脉与上腔静脉相连，可形成脐周及腹壁静脉的曲张。在脐上或剑突下可听到静脉营营”声。静脉曲张但血流方向正常。门静脉系统的宜肠(痔

35、)上静脉与腔静脉系统的直肠(痔)下静脉及肛门静脉吻合，明显扩张形成痔核，破裂时可引起便血。3.脾肿大 (四)急性胰腺炎 1.水肿型 2.出血坏死型 (五)急性阑尾炎体温、压痛。数小时后，右下腹阑尾点有显著而固定的压痛及反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。一手压住左下腹降结肠部，另一手反复压迫其上端，引起右下腹疼痛，称为结肠充气试验阳性，这是由于结肠内生成体被压，逆行至盲肠冲击发炎的阑尾所致。病人左侧卧位，使右下肢向后过伸时，引起右下腹痛，称为腰大肌征阳性；提示为盲肠后位阑尾炎。病人仰卧，将右下肢髋，膝屈曲90并内旋，引起右下腹痛，称为闭孔内肌征阳性；表示阑尾位置较低。当阑尾炎并发坏死、穿孔后，右下腹压痛和反跳痛更加明显，并伴有腹肌紧张；形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的肿块。直肠指检时，直肠右前方可有压痛。 (六)肠梗阻 病人呈重症病容，痛苦表情，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快，甚至休克。腹部膨隆，腹壁紧张，有压痛。机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音亢进，呈金属性音调；麻痹性肠梗阻时无肠型可见，肠鸣音减弱或消失。9