2022年压疮管理制度.pdf

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1、疮管理制度第一节压疮的评估制度一 、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节

2、、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、危险因素易发生压疮的危险因素包括：活动受限；体温升高；意识状态改变或感觉障碍；应用矫形器械；营养不良或水代谢紊乱；药物影响；皮肤受潮湿刺激；全身缺氧。五、压疮分期1.淤血红润期（ I 期）为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。2.炎性浸润期（ II期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静

3、脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期（ III期）静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻症：表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重症：组织坏死发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，有窦道与空腔形成，更严重者还可出现脓毒败血症。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - - 六、评估表1. xx医

4、院难免压疮申报及危险因素评估单病区病号姓名性别年龄住院号诊断预报日期年月日时收到日期月日时随访日期月日时评估护士签名时间护士长签名时间科护士长签名时间护理部验证签名时间项目分值自评分数准入分数1、年龄小于 10 岁4 10 岁-30 岁3 30 岁-69 岁2 大于等于 70 岁1 2、皮肤情况良好4 鳞屑、干燥3 潮湿2 过敏性皮损、 皮疹、其他严重皮肤疾病、局部红肿、全身水肿1 3、身体状况（生命体征）好4 体温异常3 脉搏异常2 呼吸异常2 应用呼吸机或升压药1 4、精神状况清楚4 淡漠3 谵妄、躁动2 昏迷1 5、行走能力可行走4 别人帮助下可行走3 坐轮椅2 卧床1 6、活动能力行动

5、自如4 轻微受限3 非常受限2 不能自主活动1 7、失禁情况无4 功能性大小便失禁1 8、基础病变无4 白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病3 肥胖、极度消瘦2 动脉闭塞1 9、依从性2h 4 1h 3 30 分钟2 30 分钟1 总评分：18 分可予以预报精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - - 2.xx 医院压疮报告及评估单病区床号姓名性别年龄住院号入院诊断压疮状况：发生情况（表示） ：带入院内发生带入（发生）日期年月日部位：压疮评估情况：

6、分期：期 （）期 （）期 （）大小：压疮处理：预防措施落实情况：护理措施落实情况是否1. 有效的整体皮肤护理，预防进一步皮肤损伤每天常规皮肤检查、记录保持皮肤清洁、干燥采用措施防止或减少大小便失禁对周围皮肤的侵蚀使用保护敷料或预防压疮药物（药物名称：）适当营养支持2. 减轻压力气垫床普通床局部减压：（选择）枕头海绵垫其他3. 改变体位翻身鼓励患者活动4. 其它措施评估护士签名评估时间：年月日时护士长签名评估时间：年月日时科护士长签名审核时间：年月日时护理部验证签名收到本单日期：年月日随访日期：年月日备注：1. 压疮预防措施还须记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时，请及时记录。2. 压疮首

7、次记录、换药后、新发生的，须记录压疮的部位、范围、程度、治疗方法（药物、敷料）、创面渗出情况3. 未换药的压疮，每班记录压疮的创面渗出情况。备注：压疮预防措施请记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时，请及时记录随访者注意事项： a. 检查压疮评估单项目是否填全，日期、时间是否填写正确 b.检查是否在压疮登记本上正确记录 c. 随访结果（皮肤情况、护理措施）及时记录（与病人情况、护理记录相符） d. 终止预报的病人，须写明终止日期、患者去向、皮肤情况（与压疮登记本相符）精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - -

8、- - -第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - - 第二节压疮的预防制度一、防范预案：用 xx 医院难免压疮申报及危险因素评估单对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1. 保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡， 鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平

9、整。3 促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4 改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5 健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6 对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。二、处理流程压疮发生或带入填写瑞金医院压疮报告及评估单实施压疮监控随访流程精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - - 第三节压疮的

10、预报制度一、压疮预报指征：1危险因素评分达到同意预报分值（详见xx 医院难免压疮申报及危险因素评估单。2带入压疮。二、压疮发生的界定标准：1难免压疮及时预报：指符合难免压疮预报范围，且及时预报。2难免压疮未及时预报：指符合难免压疮预报范围，但未及时预报而发生压疮。3非难免压疮院内发生：指不符合难免压疮预报范围，但在院内发生。三、压疮预防、预报流程及职责护士在接收入院、转入，及手术后患者时，针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况，当发现患者有压疮预报指征时：1在护理记录上详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护

11、士确认签字）及创面处理方法。2采取适当护理措施并做好相应记录（1）保持床单位清洁、干燥、平整；（2）保持皮肤清洁干燥；（3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现q2h 翻身、按摩或抬臀情况。（4） 正确处理创面。3填写压疮登记簿 、 xx 医院难免压疮危险因素评估表或xx 医院压疮报告及评估单，由护士长、科护士长（节假日由科室护理行政值班）评估签名后及时汇报护理部。4做好皮肤情况交接班创面疑难按 压疮诊疗与护理规范实施创面处理落实压疮预防措施压疮护理会诊中心会诊、指导精品资料 - - - 欢迎下载 - - - -

12、 - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - - （1） 记录频率级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II 、级病人皮肤情况则每周至少记录1 次，、 II 、级病人如有换药，及时撰写。（2） 记录内容皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。5及时登记压疮转归情况登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮会诊中心相应组长。第四节压疮的随访制度一、护理质量控制办公室1接到压疮预防监控记录单后，在一个工作日（节假日除外

13、）内进行评估，评估内容包括：（1） 对带入压疮患者， 评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；（2） 评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；（3） 评估压疮预防、处理措施的记录情况；（4） 压疮登记本的登记记录。2统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。二、科护士长每周随访被预报为压疮高危患者1-2 次。随访时应做到：1.评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮登记本转归情况。2.当患者病情好转、转科、出院或死亡时， 依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写（ xx 医院难免压疮危险因素评估表并交护理部）。3.若发生

14、压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写xx 医院压疮报告及评估单精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - - 相应内容并电话通知院压疮护理会诊中心组长会诊。三、压疮会诊中心组员每周随访已发生压疮患者1-2 次。随访时应做到：1.指导创面处理和正确记录。2.评估预防措施实施情况。3.创面愈合后，可撤消预报（ xx 医院难免压疮危险因素评估表交护理部）；仍需随访者，则移交科护士长随访。附件压疮监控随访流程见xx 医院护理管理制度第五节压疮

15、的治疗及护理规范一、诊断：1.瘀血红润期瘀血红润期又称为期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。2.炎性浸润期炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3.溃疡期溃疡期又称期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期） 。（1） 浅度溃疡期表皮水泡破溃， 可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，

16、疼痛加剧。（2） 坏死溃疡期坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。二、治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - - 1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2.局部治疗：（1） 瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔， 防止造成新的皮肤损

17、害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。 水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。（2） 炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。1） 减少摩擦， 防止水泡破裂， 促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。2） 创面无感染时， 可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。3） 创面有感染时， 可应用混合有磺胺嘧

18、啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。（3） 浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。1） 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。2） 在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。3） 创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面

19、作用的结果，是正常反应。（4） 坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000 洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3% 过氧化氢溶液冲洗， 再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。三、护理：1.营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄

20、入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。2.保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至 2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。3.避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - - 对大小便失禁者、呕吐或

21、出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4.规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见护理常规中护理操作规程褥疮的预防、护理章节）。5.遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。6.加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。7.健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - - -