2022年压疮管理制度及流程.pdf

《2022年压疮管理制度及流程.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年压疮管理制度及流程.pdf（24页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、压疮管理制度及流程长沙医学院附属第一医院护理部精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 目录一、压疮风险评估与报告管理规范 . 1二、压疮风险评估制度 . 3三、压疮预防制度 . 5四、压疮预防指引 . 6五、压疮创面护理操作流程 . 7六、预警风险 / 压疮患者追踪记录 . 8七、压疮危险因素评估 . 9八、BRADEN 评分标准说明 . 10九、BRADEN 压疮风险评估护理措施单 . 11十、病人难免压疮知情通知书 . 12十一、

2、病人皮肤压疮观察记录表. 13十二、 压疮风险预警报告表 . 14十三、 病人难免压疮申报表 . 15十四、 压疮登记表 . 16精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 一、压疮风险评估与报告管理规范（一） 、建立压疮风险评估与报告制度和程

3、序1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h 评估 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1 个月内每周评估 1 次，之后每月评估1 次；当患者病情发生变化时随时评估。2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二） 、认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压

4、疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 24 页 - - - - - - - - - - （三） 、压疮诊疗

5、与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。2、压疮会诊制度的建立与落实：(1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。(2)不可避免压疮 (又称难免压疮 )定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2 人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正

6、确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素：综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 二、压疮风

7、险评估制度1、使用 Braden 评分力求客观、准确、及时。2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长；3、评估对象：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿 ;(5)疼痛及其他原因所致固定 :如骨折、上支架、石膏等 ;(6)心血管疾病 :心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间 2 h 的;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等 ;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(0)入院时已有压疮或陈旧

8、性压疮史,年龄65 岁的非体检患者。4、评估时间：(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后 1 个月内每周评估一次， 住院 1 个月后每月评估。(3)手术患者：腰以下手术、手术时间2 h 的则手术后及病人返回病房时评估。(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化， 及时评估。5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden 评分结果及皮肤状态。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6

9、页，共 24 页 - - - - - - - - - - 6、Braden 评分结果(1)Braden评分 15 18 分，为低危人群，压疮风险预警报告表在科室保存。1）.每 24 小时翻身一次。2）.协助患者做最大限度的身体移动。3）.保护受压部位，使用减压装置。4）.处理危险因素的存在。5）.告知患者及家属。6）.告知护长并每周评分一次。(2）Braden 评分 1315 分，为中危人群，压疮风险预警报告表在科室保存。1).每 2小时翻身一次。2）.30侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.责任护士根据病情进行身体移动。4）.告知患者及家属并签名。5）.告知护长并每周评分两次

10、，高责每天评估。(3) Braden评分12 分，为高危人群。填写压疮风险预警报告表及Braden 压疮风险评估护理措施单， 压疮风险预警报告表上报护理部。1）.每 12 小时翻身一次。2）. 30 侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名4）.填写压疮风险报表24 小时内上报护理部、报告压疮小组组长。5).责任护士每班评分，高责每天监督执行。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 24 页 - - - - - - - - -

11、- 三、压疮预防制度患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到 “六勤” ：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。1、避免局部组织长期受压：(1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。(2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用。3、避免局部潮湿等不良刺激。4、促进局部血液循环：精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 24 页 - - - - - - - - - - (1)

12、对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；(2 检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。6、健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。四、压疮预防指引使用压疮风险预警报告表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施。当评分 12 分时，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。

13、操作流程要点说明精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 五、压疮创面护理操作流程操作流程要点说明保护皮肤， 避免局部长期1.根据病人需要，鼓励和协助患者翻身，至少每2h 一次；2.保护骨隆突处和支持身体空隙处；3.避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；保持患者皮肤清洁、 避免及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、促进皮肤血液循环可采用温水浴， 应避免对骨骼隆起处皮肤和

14、已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者从医行为。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 六、预警风险 / 压疮患者追踪记录科室床号住院号病危 病重 级护理报告时间：核对：患者姓名告知：患者及家属操作的目的、意义、配合方法评估：患者病情、 意识、活动能及合作程度； 评估患者实施：1、协助患者舒适体位，暴

15、露压疮部位，以治疗巾垫予压疮部位下2、移除旧敷料。辨别压疮及分期3、创面的局部评估：观察压疮的部位、大小(长、宽、深 )、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等4、针对压疮的分期及创面情况给予洽当的处理（1）怀疑深层组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出， 粘贴透明敷料、 优拓、美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评估（2）I 期：禁忌按摩：粘贴透明薄膜，如无脱落记录：1、血疱和水泡处理：安尔碘消毒局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净，针刺后将液体排出，再贴透明敷料并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺3 4针，外层用纱布，根据纱布的吸收情况每日1 次或隔日1 次更换纱布

16、， 透 明 敷 料 如 没 有 松 脱 一 般7 10d 更换：或者使用优拓，美皮贴敷料，外层使用纱布。根据纱布的吸收情况每日1 次或隔日 1 次更换纱布。内层敷料2 3d 更换 1 次2、焦痂处理；如不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶或水胶体进行自溶清创3、黄色腐肉、渗液多；生理盐水精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 姓名：性别：年龄：入院时间：疾病诊断 :压疮诊断院外带入：期。填写病人皮肤压疮观察记录表，若期，会

17、诊：有，无。预警风险:上报时 Braden评分：分。难免压疮：预警：有，无；院内发生：期。填写病人皮肤压疮观察记录表预警：有，无；申报难免压疮：有，无。会诊：有，无。压疮 /预警部位：A 枕后B 耳廓C 肩胛D 肘部E 腕部F 髋部G 骶尾H 臂部L 髌骨J外踝K 内踝L 足跟M 其它（）目前已落实护理措施 1、使用 Braden 压疮风险评估护理措施单并落实到位。 2、使用压疮护理单并落实到位。 3、向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性，以取得其配合。 4、其它：护理部跟踪记录：日Braden评分或皮肤情况指签名精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - -

18、 - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 七、压疮危险因素评估【护理目标】：评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。【操作重点步骤】1判断患者是否属于高危人群：高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质(恶性肿薯 )、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过2 小时以上者。2判断患者是否存在发生压疮的危险因素：（1）危险因素包括局部因素和全身因素。（2）局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等(见相关链接 )。（3）全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因

19、素等。3选用合适的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素(评分表见 相关链接 )，得出总的风险分值。4向患者家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。【结果标准】1筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。2患者家属对护士的解释和操作表示理解和满意。期导意见精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 3记录完整、准确。【相关链接】：Braden评分表 (表 5-1) 。Braden评分得分项目1 分2 分3 分

20、4 分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好磨擦力、剪切力有问题有潜在问题无明显问题-注：最高 23 分，最低 6 分。15 18 分，为轻度危险；1314 分，为中度危险；1012 分，为高度危险；9 分以下，为极度危险。评分标准说明见后页：精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 八、Braden评

21、分标准说明症状1分2分3分4分感觉完全受限： 对疼痛刺激无反应非常受限： 只对疼痛刺激有反应，呻吟或躁动轻度受限 ：对口头指令反应，但不能表达不适或需求未受损： 对口头指令反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷潮湿持续潮湿： 由于尿液、汗腺等，皮肤总是呈潮湿状。每当患者更换体位或翻身时均能观察到潮湿非常潮湿： 皮肤经常、但不总是潮湿， 每班至少更换一次床单位有时潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需要更换至少一次床单位很少潮湿 ：皮肤经常性保持干燥，只需要常规更换床单位活动力限制卧床： 限制于床上可坐椅子：不能独立步行，必须在协助下坐在椅子或轮椅上偶尔行走： 能步行一段距离，大部分时间卧床或坐在椅子上

22、经常行走： 每天至少在房间外活动 2次，日间每2 h 在房间至少活动2次移动力完全无移动： 没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动严重受限： 身体或远端肢体偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作轻度受限 ：身体或远端肢体能独立进行小的、频繁的移动未受限： 无需帮助即可进行大部分的、频繁的移动动作营养非常差 ： 从未吃完一份饭，很少能进食1/3 份饭；喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水， 或静脉补液5天以上可能不足：通常只吃12份食物，偶尔能吃完一份饭；或摄人的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量足够：能进食半份以上的食物，或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求非常好： 能进食几乎整份

23、饭菜，从不拒绝进食精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 15 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 摩擦和剪切力有问题：活动时需要中等到大部分的帮助； 不借助床单位的摩擦， 不能完全抬起身体的整个部分； 经常滑下床或椅；痉挛挛缩和振动导致持续的摩擦有潜在问题： 自主移动微弱或需要小部分帮助；在移动时，皮肤可能与床单坐椅约束带或其他器械摩擦；相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来无明显问题：在床上或椅子上能独立移动，移动时手部肌肉有足够的力量支持，所

24、有时间都能保持良好的体位九、Braden压疮风险评估护理措施单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：日期时间Braden得分护理措施1.体位转换鼓励转动体位帮助变换体位每天下床坐椅子其他 :2.减少移动患者时要正确使用移动技巧精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 16 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 摩擦力和剪切力摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位， 床头摇起应 30 ?， 特殊情况除外侧卧位 30 ?，特殊情况除外其他：3.压力减缓用具的使用气垫床、翻身床肘部和足后

25、跟使用压力减缓装置翻身枕其他4.皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位帮助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用皮肤润肤霜受刺激浸润区域使用皮肤保护物品使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大便失禁者安装造口袋或收集器材其他：5.支持营养合适的热量和蛋白质的摄入鼻饲静脉高营养精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 17 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 监测饮食摄入和排出其他 :其他责任护士签名审核者签名十、病人难免压疮知情通知书病人姓名：性

26、别：年龄：科别：床 号：住院号：因患疾病，经评估病人属发生压疮的可能 / 高危 患者，虽经积极采取相应措施， 但患者可能产生不可避免的压疮，已向患者及亲属说明情况及相应的护理措施，患者及家属表示知情理解。患者签名：家属签名（关系） ：护士签名：医生签名：年月日精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 18 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 十一、病人皮肤压疮观察记录表科室：姓名：性别：年龄：住院号 : trn诊断: rn一、压疮来源：院外院内其它二、压疮发生 (现)日期：年月

27、日时接诊检查人 /发现人：trn三、压疮 骶尾 髋部 脊柱 肩胛 肘部 膝部精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 19 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 部位： 外踝 足跟 枕部 耳廓 其他压疮描述（ cm ）：trn四、分期： 1 可疑深部组织损伤：局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2 期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色。3 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4 期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未

28、暴露，可有结痂、皮下隧道。5 期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6 不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。五、压疮情况：1、局部皮肤颜色的改变2、水疱3、表皮缺失4、腐肉5、溃疡6、焦痂7、其他六、治疗方法：换药贴水胶体敷料其他七、护理措施：使用压疮护理单并落实到位。其他八、转归： 1、肉芽生长2、结痂3、愈合4、未愈九、护理部检查情况及意见：护理部检查人：年月日时精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 20 页，共 24 页 - - - - - -

29、 - - - - 十二、压疮风险预警报告表科室床号住院号病危病重级护理报告时间：姓名：性别：年龄：入院时间：诊断:压疮风险预警部位: A 枕后B 耳廓C 肩胛D 肘部E 腕部F 髋部G 骶尾H 臂部L 髌骨J外踝K 内踝L 足跟M 其它：压疮风险预警报告人姓名: 工作年限 : 职称 :因素评分及依据分分分4 分得分感觉完全丧失或昏迷严重丧失或模糊轻度丧失或淡漠未受丧失或清醒潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行活动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养恶劣不足适当良好磨擦和剪力有有潜在危险无_总分说精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - -

30、 - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 21 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 十三、病人难免压疮申报表科室：患者姓名：床号：性别：年龄：住院号：诊断：病危，病重，级护理上报人：护士长：上报日期：申报理由：以下基本条件之一 +附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。申报难免压疮的基本条件评估责任/ 高责护士骨盆骨折是否高位截瘫是否心力衰竭是否医嘱严格限制翻身是否生命体征不稳定是否明：、评分13 分时，科室保留， 评分12 分时，分值越低， 发生压疮的危险性越高，需上报到护理部。、“潮湿”项评分时，大便失禁者得1 分，小便失禁者得分

31、2 分。、“营养”项评分时，使用化疗药物及长期使用免疫抑制剂者得1 分。护理措施：使用Braden压疮风险评估护理措施单并落实到位。病区护士长 /高责检查情况及意见高责/护士长：年月日跟踪记录：日期Braden评分或皮肤情况指导意见签名精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 22 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 病情危重其它项：是否申报难免压疮的附加条件评估责任/ 高责护士小便失禁是否高度水肿是否极度消瘦是否确认签名责任/ 高责护士：护长：护理措施 ：使用Braden 压

32、疮风险评估护理措施单并落实到位。无压疮护理小组意见： 符合难免压疮申报条件（是否） 请务必做好护理。防压疮护理小组签名：日期：护理部审核意见： 符合难免压疮申报条件（是否）护理部签名：日期：追踪记录： 见预警风险 /压疮患者追踪记录十四、压疮登记表时间姓名主要诊断新发生 /带入Braden评分护士签名转归（Braden 评分）护士签名精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 23 页，共 24 页 - - - - - - - - - - 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 24 页，共 24 页 - - - - - - - - - -