研究生复试体格检查表.docx

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研究生复试体格检查表报考院系： 毕业院系： 学号： 身份证号码：姓名性别出生日期年 月 日籍贯民族职业毕业院校报考学校联系电话通讯地址既往病史心脏病 o肾炎 o肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫病 肺结核胃病 手术史（ ）（以上内容由本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数：医师意见：（签字）1. 眼科2. 耳鼻喉科3. 口腔科左左 矫正度数：其它眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长公分体重公斤皮肤医师签字（签字）腰围公分甲状腺脊柱淋巴关节平拓足四肢其他内科血压毫米汞柱签字心率（次/分）医师意见（签字）发育及营养状况神经及精 神呼 吸系 统心脏及血 管腹 部器 管肝脾肾其他化验检验（要附化验单据）血常规肝功尿常规血糖肾功胸部X光摄片检 查医师签字：主检结论主检医师签字： （盖章）体检医院意见体检医院 年 月 日（盖章）备注说明：“既往病史”一栏，有病史者请在小方格划勾，括号内写明病史情况，无病史者请在括号内写“无”，参检者必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的，一切后果自负。体检日期 年 月 日