2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读(全文).doc

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1、2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读(全文)结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，为规范诊治，2017年4月我国发布第一版中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO)结直肠癌诊疗指南，此后每年进行更新。2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版：Update in version 2021 of CSCO guidelines for colorectal cancer from version 2020发表在了中国癌症研究英文杂志(Chinese Journal of Cancer Research, CJCR)202

2、1年第3期。更新的主要内容分以下几部分。1 筛查部分将 “一般人群”和“高危人群”的表述分别改为“一般风险人群”和“高风险人群”。在一般风险人群筛查中将“5074岁个体直接结肠镜检查”从II级推荐改为I级推荐，并增加“在具备条件的地区”的限制。今年首次将fecal immunochemical test (FIT)-DNA (FIT-DNA)检测及computed tomography (CT)结肠成像列入一般风险人群筛查的III级推荐。对于大便隐血阳性个体，在结肠镜之前加做FIT-DNA 检测，对于结肠镜检查存在禁忌的个体，可采用CT结肠成像检查。2 非转移性不可切除结肠癌的治疗KEYNOT

3、E 177研究提示，跟单纯化疗、靶向治疗比较，帕博利珠单抗一线免疫治疗给microsatellite-instability-high or mismatch-repair-deficient(MSI-H/dMMR)型转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer, mCRC)患者带来了显著的无进展生存期(progression-free survival, PFS)的改善，PFS由8.2个月延长至16.5个月(1)。因此，2021版CSCO结直肠癌指南对于部分即使采用联合脏器切除也无法达到根治目的的T4bM0患者新增注释“基于KEYNOTE 177研究结果，如为MS

4、I-H/dMMR，在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗”。3 转移性结肠癌的治疗1)FOCULM研究提示对于RAS/BRAF 均为野生型伴不可切除肝转移的结直肠癌患者，mFOLFOXIRI联合西妥昔单抗对比mFOLFOXIRI化疗明显提高无瘤状态率(no evidence of disease, NED)(70.1% vs. 41.2%， P=0.005)及客观缓解率(objective response rate, ORR)(95.5% vs. 76.5%，P=0.010)(2)。2021版CSCO结直肠癌指南对于潜在可切除的RAS和BRAF均为野生型结肠癌患者治疗增加F

5、OLFOXIRI+西妥昔单抗治疗的III 级推荐。2)MSI-H/dMMR结直肠癌患者的姑息一线、二线及三线方案：KEYNOTE 177研究表明MSI-H/dMMR结直肠癌患者一线使用帕博利珠单抗结果带来明显PFS及ORR获益，其他小样本II期研究表明，既往接受过系统治疗的MSI-H/dMMR的结直肠癌患者，二线或者三线使用PD-1抑制剂，均具有较好的疗效，客观缓解率在31%33%左右(3,4)。基于以上证据，2021版CSCO结直肠癌指南将转移灶初始不可切除转移性结肠癌的MSI-H/dMMR 患者单列，把帕博利珠单抗作为姑息一线治疗的 I 级推荐，PD-1抑制剂作为姑息二线和三线治疗的 II

6、 级推荐，在二线和三线治疗是不限定PD-1抑制剂的种类。3)姑息治疗三线方案：多项小样本研究的研究数据表明(5-7)：曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗使难治性mCRC生存获益显著。CRICKET研究提示RAS和BRAF野生型mCRC患者，三线再次予西妥昔单抗联合伊立替康化疗，整体缓解率为21%，疾病控制率54%(8)。基于以上相关研究，2021版CSCO结直肠癌指南增加曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗方案为三线姑息治疗的III 级推荐，对之前接受过西妥昔单抗治疗的mCRC三线姑息治疗增加西妥昔单抗伊立替康方案的III级推荐。4)在转移灶初始不可切除转移性结肠癌的治疗中，删除注释“不推荐使用卡培他滨联合

7、西妥昔单抗治疗。”5)初始不可切除转移性结肠癌的治疗，新增注释“转移灶不可切除时，无症状原发灶是否需要切除以及最佳切除时机仍无共识。因此，需要在multiple disciplinary team (MDT)框架下对每一个病例进行个体化决策，需要仔细评估肿瘤进展速度，预计生存期，原发灶部位及大小，占肠腔的周径、肠腔狭窄程度，接受全身治疗的意愿及可行性等多个因素综合分析，来决定是否切除原发灶。”4 直肠癌治疗更新01：cT3/cT4或N+直肠癌的治疗原则巩固化疗是指在同步放化疗和手术之间的间隔进行化疗。通常情况下，同步放化疗治疗后需要休息 611周才能接受手术，这段时间内如果缺乏治疗可能存在肿瘤

8、进展的风险。既往两项II期临床试验，局部进展期直肠癌患者接受同步放化疗后予mFOLFOX6或者XELOX 化疗，结果表明巩固化疗能够增加肿瘤病理缓解率(9,10)。因此2021版CSCO结直肠癌指南将原来的I级推荐“同步放化疗+经腹切除+辅助化疗”修改为“同步放化疗+/-间隔期化疗(再次评估)+直肠癌根治术+辅助化疗”。02：cT3/cT4或N+直肠癌的治疗CinClare研究是针对中国人群的卡培他滨联合或不联合伊立替康新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌的III期临床研究(11)，研究取得预期的阳性结果：对比卡培他滨单药的CRT(CapRT)， 伊立替康(CapIriRT)加入后将pCR从15%

9、提高到30%(P=0.001)。而另一项国际多中心III期临床研究RAPIDO研究比较局部进展期直肠癌患者短程放疗加化疗组及长程放化疗的疗效(12)。研究结果显示短程放疗加化疗组的3年疾病相关的治疗失败率(DrTF)明显低于对照组(23.7% vs. 30.4%，P=0.019)，病理完全缓解率(pathological complete response rate, pCR)在短程放疗加化疗组较对照组提高1倍(28.4% vs. 14.3%，P0.001)。基于CinClare研究，对于cT3，任何N且MRF或 cT1-2N+的患者，如保留肛门括约肌有困难，新增“强化同期放化疗方案(卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗)(再次评估)+直肠癌根治术+辅助化疗”的II级推荐。基于CinClare研究以及RAPIDO研究，对于cT3,任何N，伴MRF+或cT4，任何N的患者，新增“强化同期放化疗方案(卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗)(再次评估)+直肠癌根治术+辅助化疗”和“短程放疗+1216 周化疗+直肠癌根治术”的 II级推荐。