口腔颌面外科临床诊疗指南(共159页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上口腔颌面外科临床诊疗指南第一节口腔颌面部感染性疾病【概述】牙槽脓肿主要是牙髓的炎症通过根尖部牙周组织向牙槽骨扩散。由于牙槽 骨骨质疏松，骨皮质薄，牙槽中的脓液极易穿破皮质到骨膜下形成局限性脓肿。 牙槽脓肿多出现在下颌。【临床表现】1.脓肿形成前常有牙髓炎和尖周炎的疼痛、牙伸长、不能咀嚼、咬合时患牙疼痛明显、牙松动等症状。2.脓肿区面部肿胀、压痛，口内脓肿区頰(唇)侧前庭丰满。 3 区域淋巴结，主要是下颌下及颈深上淋巴结肿大、压痛。4可伴发低热及全身不适。 【诊断要点】1.面部不同程度肿胀、压痛。2 病变牙相应部位肿胀、颊(唇)侧前庭沟变浅、丰满、压痛，有波动感。 3

2、口内病变处可査见龋齿、残根、残冠等病变牙，伴有明显叩痛。 4 X线牙片检查，可发现患牙根尖部骨质稀疏或吸收阴影。 【治疗原则及方案】1. 口内前庭丰满波动处，行脓肿切开引流术，留置引流条。 2口服抗菌药物。3 炎症缓解后，处理病灶牙，如需拔除时应刮除根尖病变组织。4对无保留价值的病灶牙,患者全身情况良好者，也可在抗菌药物控制下 拔除患牙同时作脓肿切开引流。二、 干槽症【概述】干槽症，也称局限性牙槽骨骨髓炎，主要病因多认为是手术创伤,操作时间 长,拔牙窝无血凝块，食物残渣进人牙槽窝，微生物感染，引发局限性牙槽窝骨壁 炎症。【临床表现】1.牙拔除3-4天出现持续性疼痛，并向耳颞部放射。2拔牙窝内无

3、血凝块，牙槽骨壁覆盖灰白色假膜，周围牙龈略红肿，可有臭 味，用探针可探及粗糙骨面，有明显触痛。 3 局部淋巴结可肿大、压痛。 4 可伴发张口受限、低热及全身不适。 【诊断要点】1.牙拔除后3-4天出现拔牙处持续性疼痛，并可放射至同侧耳颞头部。2拔牙窝空虚,可探及粗糙骨面，窝内可存在腐败、恶臭的分泌物。 【治疗原则及方案】1外科治疗清除牙槽窝内坏死组织，用3%双氧水及生理盐水反复冲洗， 擦干牙槽窝,填入碘仿纱条并固定7-10天,达到隔离外界刺激，减轻疼痛，促进肉芽组织生长效果。2 药物治疗口服或肌注抗生素，使用止痛药物。3 保持口腔卫生。三、 拔牙后感染【概述】急行烤牙后感染可由于某些急性炎症期

4、拔牙后出现的炎症扩散，导致颌周 间隙感染，甚至骨髓炎，拔牙时间长，机体抵抗力低者更易发生；慢性感染，较 多的是因为牙碎片、牙结石或炎性肉芽组织未予彻底清除，出现的拔牙处创口愈 合不良、疼痛不适等症状。【临床表现】1.急性感染主要见于下颌后牙，特别是阻生第三磨牙和上颌第三磨牙拔除 后出现面部肿胀，张口受限，全身发热等咬肌间隙、翼下颌间隙、顯下间隙急性感 染症状(见本章间隙感染节。2慢性感染表现为局部不适、轻微疼痛，拔牙创愈合不良，全身症状不明显。【诊断要点】1.急性感染(1)拔牙创红肿、触痛明显，相应间隙感染的局部红肿热痛体征，张口受限。 患侧下颌下淋巴结肿大、压痛。（2）伴间隙感染患者可有体温

5、38以上、白细胞计数增加，核左移。 2.慢性感染拔牙创愈合不良，局部不适，有炎性肉芽组织，或脓性分泌 物，X线片可见残留异物。 【治疗原则及方案】1.对急性感染主要为全身足量有效抗生素应用，保持口腔卫生，如并发间 隙脓肿应按间隙脓肿处理。2.对慢性感染者应积极清除拔牙创异物及炎性肉芽组织，并根据情况给予口服抗生素。四、智牙冠周炎【概述】智牙冠周炎是指未全萌出或阻生的智牙牙冠周围软组织发生的炎症，一般 最多见于18-25岁的青年，临床上以下颌智牙冠周炎常见。食物残渣和细菌极 易嵌塞于盲袋内，一般很难通过漱口或刷牙被清除干净，有利于细菌生长。当局 部咬合损伤，黏膜发生糜烂和溃疡时，局部抵抗力降低，

6、可发生冠周软组织炎症。全身抵抗力较强时，可能症状不明显或很轻微;而全身抵抗力降低时，如感 冒、疲劳和月经期等，引起冠周炎急性发作。【临床表现】（一）早期1.患处局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重。 2 无明显全身症状。3 检査可发现智牙萌出不全，或垂直阻生，或前倾阻生，冠周有一盲袋；局 部牙龈稍有红肿、触痛。 (二）急性期1.智牙冠周局部肿痛加重、面部肿胀，疼痛向耳颞部放射，可伴不同程度张2.有全身症状出现,如畏寒、发热、头痛、全身不适、影响睡眠等。3 局部检査可发现智牙冠周牙龈红肿明显，龈瓣边缘糜烂，触痛明显，也可见龈瓣下有脓液溢出，并可在智牙颊侧或远中龈袋内行成脓肿；患侧下颌下、颈深上淋

7、巴结肿大、压痛。4 智牙冠周炎可并发相邻筋膜间隙感染，出现相应症状。 (三）慢性期多无自觉症状，仅局部偶有轻度压痛，长期多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，也可穿破皮肤出现经久不愈的面颊痿。在全身抵抗 力下降时，可反复急性发作。【诊断要点】1.局部检查探及未完全萌出或阻生的智牙牙冠，X线片可发现智牙的存在。2冠周牙龈红肿、触痛，盲袋内可有脓性分泌物，不同程度张口受限。 3 可伴有下颌下及颈深上淋巴结肿大、压痛。 4 患者体温可在381左右，白细胞计数有增加。 【治疗原则及方案】(一） 急性期1.局部治疗用生理盐水、IX过氧化氢溶液反复交替冲洗龈袋，拭干后龈 瓣内置入碘甘油或碘酊

8、，如有冠周脓肿形成则应切开引流。2药物治疗在局部用药处理基础上，结合病员全身情况，合理使用抗生 素和解热止痛药物，必要时给予全身输液等支持疗法。3 物理疗法局部红肿、疼痛、开口受限时,可采用超短波、红外线在下颌 角区理疗。(二） 慢性期炎症转入慢性期后，则应根据智牙的生长情况进行处理，如是牙不能萌出应 择期行阻生牙拔除;如为正常萌出期智牙，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常 者，可行冠周瓣切除，以消除龈袋，避免冠周炎再发。五、颏下间隙感染【概述】颏下间隙位于舌骨上区、颏下三角内。前界为下颌骨颏部正中联合，后界为 舌骨，两侧界为二腹肌前腹，顶为下颌舌骨肌，表面为颈深筋膜浅层、颈阔肌及颈 前筋膜所覆

9、盖。颏下间隙的蜂窝织炎多继发于颏下淋巴结炎，也可来源于下前 牙、口底或下唇、颏部皮肤的各种炎症、口腔黏膜溃疡、损伤等也可引起颏下淋巴 结炎，然后继发颏下间隙感染。【临床表现】1.可有下前牙、口底、下唇、颏部的损伤、溃疡、炎症表现或原有颏下淋巴结 肿大、压痛的慢性炎症历史。2颏下间隙呈弥漫性肿胀、变硬、压痛，皮肤发红;局部可有波动。3 病员可伴发热等全身症状。 【诊断要点】1.颏下区肿胀、压痛，皮温升高。 2.局部有波动时穿刺抽出脓液，证实脓肿形成。 3 病员全身发热、体温升高、白细胞增多。 【治疗原则及方案】1.全身应用抗生素及必要的支持疗法。2.脓肿形成时，及时颏下横行切开引流，但脓肿可能仅

10、局限于淋巴结内，故 切开时应分开淋巴结包膜。3 对可能引起颏下淋巴结炎的病因作相应处理。六、眶下间隙感染【概述】眶下间隙位于眼眶下方,上颌骨前壁与面部表情肌之间。其上界为眶下缘， 下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘，外界为颧骨。眶下蜂窝织炎，多由尖牙和 第一前磨牙的化脓性炎症引起;小儿睚下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症 引起。【临床表现】1.以眶下区为中心肿胀、压痛，可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难， 鼻唇沟消失。2.病源牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满。 1病员可伴发热等全身症状。 【诊断要点】1.以眶下区为中心肿胀、皮温升高、压痛,伴眼睑水肿，睑裂变窄，鼻唇沟消失。2. 口内上颌尖

11、牙和前磨牙区前庭沟丰满膨隆，触到波动感时，可穿刺出脓液。3 患者可有发热、白细胞总数增高。 【治疗原则及方案】1.全身应用抗生素及必要的支持疗法。2脓肿形成时，从口腔内上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直 达骨面后，建立引流。3 急性炎症消退后，治疗病灶牙。七、 颊间隙感染【概述】颊间隙位于上下颌骨间相当于颊肌所在的部位。上界为颧骨下缘，下界为 下颌骨下缘，前界为口轮匝肌，后外侧界浅面相当于咬肌前缘，深面是翼下颁韧 带前缘。颊间隙蜂窝织炎多由上、下颌磨牙的根尖脓肿、牙槽脓肿、淋巴结炎症、 颊部皮肤和黏膜感染等引起，也可由相邻麸下、翼下颌、咬肌、眶下间隙等感染引 起。【临床表现】1.感染在

12、颊黏膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、触痛明显，皮肤红肿较轻。2感染在颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严重、发亮。3红肿压痛的中心一般在颊肌下半部位置为重。 4 脓肿形成时，可触及波动感；可穿刺出脓液。 5 病员可伴发热等全身症状。 【诊断要点】1.以颊肌所在位置为中心红肿、压痛明显，皮温升高，可有凹陷性水肿，张 口轻度受限。2脓肿形成时，可穿刺出脓液。 3 患者可有发热、白细胞增髙。 【治疗原则及方案】1.全身应用抗生素及必要的支持疗法。2 引流;脓肿位置较低者，也可由下颌下切开，向上潜行分离至脓腔建立引流。 3 急性炎症消退后，治疗病灶牙。八、 颞间隙感染【概述】颞间隙位于颧弓上方，颞肌

13、所在的部分，分为颞浅和颞深两间隙。顯浅间隙 是在顆肌与颡深筋膜之间;颞深间隙在颞骨颡窝与颞肌之间。其内均存在脂肪 组织。颞浅间隙感染常由同侧颞、顶部皮肤慼染引起,而颞深间隙感染则多由牙 源性其他间隙感染或耳部化脓性疾病引起。【临床表现】1.颞肌部位肿胀、疼痛。2张口明显受限。3 脓肿形成时，有凹陷性水肿，可触及波动感，而颞深间隙感染，波动感不4 病员可伴发热等全身症状，颞深间隙感染者，更为明显。 【诊断要点】1.有颞顶部皮肤的感染、外伤、上后牙牙源性感染史;顥深间隙感染也可能 与耳源性感染、全身菌血症、脓毒血症有关。1临床表现颞肌部位的肿胀、疼痛，张口受限。2 有脓肿形成时，颞浅间隙可有凹陷性

14、水肿，可触及波动感,而颞深间隙感 染由于颞肌间隔,波动感不明显，主要靠全身感染体征，局部持续肿痛及5-7天 以上的病程，经穿刺抽出脓液证实，有条件者可经0丁辅助诊断。3患者高热、头痛，白细胞总数增高，親深间隙感染者更明显。【治疗原则及方案】1.静脉给予大剂量、有效抗生素;最好能有药敏试验结果参考，全身支持疗 法是必需的。2 脓肿形成时，及时广泛切开引流；由于颞间隙位于骨质菲薄的酜骨鳞部， 其感染有继发颞鳞部骨髓炎及颅内感染的可能，故切开引流应积极，引流应广泛 有效，特别颞深间隙脓肿原则上应将颞肌附着分离，以保证引流的彻底性。九、颞下间隙感染【概述】颞下间隙位于顯下窝内。上界为蝶骨大翼下方的颞下

15、面，下界为翼外肌下 缘，前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面，后界为下颌骨髁突、茎突及 其所附着的肌，内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁，外界为下颌支上份内侧 面、喙突及颧弓。颞下间隙内充满着脂肪结締组织，并有众多神经血管通过与周 围间隙相通,一旦发生炎症，易向相邻的间隙扩散，如翼下颌间隙和颞间隙等。 颞下间隙感染多来自相邻间隙感染扩散，也可由于上、下颌磨牙区的病灶牙，以 及上颌结节、孔、卵圆孔的阻滞麻醉时引起。【临床表现】1.由于颞下间隙位置深在隐蔽，感染发生后，外观不明显，仔细检査可发现 患侧上颌结节黏膜转折处红肿、压痛，颧弓上下及颌后靠上部有肿胀压痛；常有 相邻间隙感染的存在而出现相

16、应症状，如果出现同侧眼球前突、眼球运动障碍、 眼睑水肿、头痛、恶心等症状则应警惕海绵窦血栓性静脉炎的可能。2 张口受限明显。3 5-7病程后可有脓肿形成，此时经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺出4 患者的全身中毒症状明显，出现发热等全身症状。 【诊断要点】1.病史有牙源性感染或局部注射史。2 临床表现张口受限，患侧上颌结节黏膜转折处红肿、压痛，颧弓上下及 颌后靠上部有肿胀压痛;脓肿形成时,可穿刺出脓液;患者的全身中毒症状明显, 髙热、头痛。3 周围血检验白细胞总数增高，中性粒细胞明显升高。4 CT检査可见颞下区结构肿胀，边界不清，脓肿形成时可有局限低密度区。【治疗原则及方案】1.全身给予大剂量、有效

17、抗生索及全身支持疗法。2.脓肿形成时，及时进行切开引流。单侧颞下间隙脓肿，可经上颌结节外 侧切开；或伴翼下颌间隙感染时，由下颌下切开贯通翼下颌及颞下间隙,达到有 效引流;如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下 缘的上下贯通引流。3.急性期过后，治疗病灶牙。十、咬肌间隙感染【概述】咬肌间隙位于下颌支外侧骨壁与咬肌之间。前界为咬肌前缘,后缘为下颌 支后缘，上平颧弓下缘,下界为咬肌在下颌支的附着。感染的来源主要来自下颌 智牙冠周炎及下颌磨牙的根尖周炎、磨牙后三角黏膜炎症扩散而进入咬肌间隙。【临床表现】1.以咬肌为中心的红肿、跳痛、压痛明显。 2张口受限严重。3 脓肿形成,不易扪

18、到波动感,有凹陷性水肿。 4 病员可伴发热等全身症状。 【诊断要点】1.病史常有急性下颌智牙冠周炎史。2，临床表现以咬肌为中心的红肿、跳痛、压痛，张口受限严重；当脓肿形 成，凹陷性水肿明显，因咬肌肥厚，不易扪得明显波动，可根据5?7天病程结合穿刺抽出脓液证实;患者高热、白细胞总数增高。【治疗原则及方案】1.全身给予大剂量抗生素。2.脓肿形成时，应及时沿下颌角下缘作弧形切口，分开咬肌附着进行引流。 3炎症缓解后,治疗病灶牙。十一、翼下颌间隙感染【概述】翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌之间。前界为颞肌、颊肌及翼下 颌韧带,后界为下颌支后缘及腮腺，上界为翼外肌下缘，下界为翼内肌所附着的 下颌角内

19、側处。翼下颌间隙感染主要来源于下颌智牙冠周炎及下颌磨牙尖周炎 症的牙源性感染，以及相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起，也可见于下牙槽神 经阻滞麻醉后。【临床表现】1.翼下颌韧带区红肿、疼痛。2.颌后区皮肤肿胀、压痛，下颌角内侧深压痛。3. 张口受限，吞咽疼痛,进食不适。4 .5-7病程以上常有脓肿形成，可由下颌角内侧穿刺出脓液。 5 .患者呈急性病容,发热、白细胞总数增髙。 【诊断要点】1.病史多有急性下颌智牙冠周炎史。2.临床表现翼下颌韧带区红肿、压痛；颌后区及下颌角内側肿胀、压痛； 张口受限;患者呈急性病容，发热、白细胞总数增髙。 【治疗原则及方案】1.全身给予大剂量抗生素及支持疗法。2.脓

20、肿形成时,及时由下颌角下作弧形切开，切开部分翼内肌附着进行引 流;也口I由翼下颌韧带外侧纵行切开进人翼下颌间隙建立引流。 3 炎症缓解后，治疗病灶牙。十二、舌下间隙感染【概述】舌下间隙位于舌腹口底黏膜与下颌舌骨肌之间。上界为舌腹口底黏膜，下 界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌，前界及两外侧界为下颌舌骨肌线以上的下颌骨体 内侧面，内侧界为颏舌骨肌及舌骨舌肌,后界止于舌根部。舌下间隙感染多由于 下颌牙源性感染所致，以及口底黏膜的外伤、溃疡、舌下腺及下颌下腺的腺管炎症等引起。【临床表现】1. 一侧舌下肉阜区及口底颌舌沟黏膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬髙,舌体 移向健侧。2.患者进食、吞咽、讲话困难，严重时有张口

21、障碍和呼吸不畅。3.脓肿形成,可由口底扪得波动及穿刺出脓液;有时脓肿可由口底自行溃4.病员可伴发热等全身症状。 【诊断要点】1. 一侧舌下肉阜区及口底颔舌沟黏膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬高，舌体 移向健侧，扪诊压痛明显，下颌下淋巴结可有肿大压痛，下颌下腺腺体也受炎症 激惹，有肿大变硬、压痛。2.患者进食、讲话困难、语言不清，似含橄榄状,重者表现呼吸不畅。3.脓肿形成，口底可扪及波动感，穿刺抽出脓液。【治疗原则及方案】1 全身给予大剂量抗生素。2 脓肿形成时，及时由口底丰满波动区进行切开引流。十三、咽旁间隙感染【概述】咽旁间隙位于咽腔侧方翼内肌、腮腺深部与咽上缩肌之间，呈倒立锥体形。 底向上通颅

22、底，尖向下达舌骨大角平面；内界为咽上缩肌，外界为翼内肌和腮腺 深叶，前界在上方有颊咽筋膜与翼下颌韧带，下方在下颌下腺之上，后界为椎前 筋膜的外侧份。咽旁间隙感染多来源于牙源性的炎症，特别是下颔智牙冠周炎， 也可由邻近组织,如腭扁桃体炎或邻近间隙感染扩散引起。【临床表现】1.咽侧壁红肿，可波及软腭、舌腭弓和咽腭弓，腭垂被推向健側。2.局部疼痛剧烈，吞咽和进食时更甚;如伴喉头水肿则可出现声音嘶哑，以及不同程度的呼吸困难和进食呛咳。 3 颈部舌骨大角平面肿胀、压痛。 4张口受限。5，病员可伴发热等全身症状。 【诊断要点】1.有急性下颌智牙冠周炎，或急性扁桃体炎，或有邻近间隙感染史。2.咽部表现咽侧壁

23、红肿，局部疼痛剧烈，吞咽和进食时更甚。 3 颈部表现颈部舌骨大角平面肿胀、压痛，下颌下及颈深上淋巴结肿大、 压痛。4 张口受限。5 脓肿形成，可穿刺出脓液。6 患者呈急性病容，发热、白细胞总数增高。严重时可出现语言不清，呼吸 急促，脉搏浅快。【治疗原则及方案】1.全身给予大剂量、有效抗生素及支持疗法，必要时给氧。2.脓肿形成时，张口不受限病人应及时由翼下颌韧带稍内侧纵行切开，进行引流；张口受限患者应由下颌角以下作弧形切开，向前上、内分离进人脓腔建立引流。3.炎症控制后，治疗病灶牙。十四、下颌下间隙感染【概述】下颌下间隙位于下颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌 下三角内。底为下颌舌

24、骨肌与舌骨舌肌，表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋 膜浅层,下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续。下颌下间隙感染常来 源下颌智牙冠周炎及下颔后牙根尖周炎、牙槽脓肿等牙源性感染，也可继发于下 颌下淋巴结炎、化脓性下颌下腺炎等腺源性感染。【临床表现】1.下颌下三角区肿胀、压痛，如波及舌下间隙则出现同侧口底肿痛体征。2.脓肿形成，皮肤潮红，区域性凹陷性水肿，可触及波动感，穿刺抽出脓液。 3.患者可有发热等全身症状。 【诊断要点】1.有下颌磨牙的化脓性根尖周炎、智牙冠周炎、牙周炎或下颌下淋巴结炎史。2.下颔下三角区肿胀,压痛。3，脓肿形成，皮肤潮红，可触及波动感，穿刺抽出脓液。 4，患者有发热、白

25、细胞总数增高。 【治疗原则及方案】1.全身给予大剂量、有效抗生素。 2.脓肿形成时，及时进行切开引流。3.急性炎症控制后，治疗病灶牙。十五、口底多间隙感染【概述】口底多间隙感染指双侧下颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛 感染，是口腔颌面部筋膜间隙感染中最严重者。因致病菌和病理过程的不同分 为化脓性和腐败坏死性两种。前者主要是葡萄球菌、链球菌感染，而后者则是以 厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染，其感染多源自下颌牙源性感染，也可 继发于颌下腺或下颌下淋巴结炎，以及口底软组织和颌骨的损伤和感染灶。【临床表现】1.化脓性下颌下、口底和颏下广泛、弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛，局 部体征与颌下

26、、舌下、颏下间隙蜂窝织炎相似。2 腐败坏死性发病急，发展快，肿胀范围非常广泛，可上至面颊部，下至胸部,皮肤红肿、变硬、发绀、有瘀斑，压迫皮肤有明显难于恢复的凹陷，皮下有气 体产生，故可扪及捻发音;舌体抬高，口底丰满、膨隆，黏膜水肿，黏膜下瘀斑，舌 下皱襞肿大发亮,前牙开耠，口涎外溢，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难,甚 至发生窒息。3 全身症状严重，高热、寒战，甚至出现中毒性休克。 【诊断要点】1.局部表现下颌下、口底和颏下广泛、弥散性肿胀，压痛明显。2.病情的发展迅速，红肿范围可短期内波及颈部、上胸、面部。3.全身症状严重，发热、寒颤、烦躁或嗜睡，体温可达39-40以上，白细胞总数升高，核

27、明显左移。全身抵抗力差时，体温可不升髙，但全身中毒症状明显。【治疗原则及方案】1.全身支持疗法由于口底多间隙感染患者局部及全身症状重，应及时掌 握患者生命体征、水电解质状态及重要脏器功能，并警惕败血症及中毒性休克出现,及早给予输液，保证水电解质平衡，必要时输血和补充蛋白质。2 全身给予大剂量、有效抗生素（根据化脓性和腐败坏死性感染的病原菌 特点，选择药物种类，细菌药敏结果对用药有帮助)。3 保持呼吸道通畅、吸氧，如有重度呼吸困难，可作气管切开。4 及时进行切开引流，达到减压和排除坏死物质，减轻机体中毒目的。化脓性口底多间隙感染应在脓肿部位切开，而腐败坏死性者则应作下颌下区广泛 切开，以利腐败坏

28、死组织的及时引流;并用3%过氧化氢冲洗。5 对腐败坏死性病菌感染者，有条件者，尚可在引流术后辅以高压氧治疗。十六、中央性颌骨骨髓炎【概述】中央性颌骨骨髓炎多在化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生，也可继 发于口腔软硬组织损伤或血源性感染。炎症在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向 外扩散，可累及骨皮质及骨膜。成人中央性颌骨骨髓炎多发生在下颌骨，按临床 发展过程可分为急性期和慢性期。【临床表现】(一） 急性期1.病变区牙疼痛剧烈，向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。2.受累区牙松动、有伸长感、叩痛。3 牙龈明显肿胀、充血，有脓液从松动牙的龈袋流出，相应面部稍有肿胀、压痛。4 可有下唇麻木。5 病变波及下颌支

29、可激惹升颌肌群痉挛出现张口受限。6 全身症状较重，高热、寒战，甚至出现中毒症状。7 病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则破坏。(二） 慢性期1. 口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘管，有炎性肉芽组织增生，长期排脓，有时排出死骨片。2.可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形。 3.X线片显示颌骨骨质破坏，同时存在骨膜增生及硬化，可见死骨形成或病理性骨折。4.全身情况较差，可有贫血和消瘦表现。 【诊断要点】(一） 急性期1.常有牙痛病史。2.病变区有多数牙松动、叩痛，牙龈红肿,牙周溢脓。3.下唇麻木。4.全身感染症状严重。(二） 慢性期1.在急性期2周以后，口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘管，有

30、炎性肉芽组 织增生，长期排脓，有时排出死骨片，病变区牙松动、叩痛。2.可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形。3.X线片显示颌骨骨质破坏，同时存在骨膜增生及硬化,可见死骨形成或 病理性骨折。4全身情况较差，可有贫血和消瘦表现。 【治疗原则及方案】(一） 急性期1.全身使用大剂量有效抗生素及支持疗法。2.尽早拔除病灶牙，建立引流，必要时凿开骨皮质，以保持引流通畅。(二） 慢性期1.死骨分离后，施行死骨摘除术。 2。病灶清除术。十七、边缘性颌骨骨髓炎【概述】边缘性颌骨骨髓炎是指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病 变，常在智牙冠周炎等牙源性感染继发颁周间隙感染基础上发生。下颌骨为好 发

31、部位，其中又以咬肌间隙或翼下颌间隙感染引起的下颌支及下颌角部边缘性 骨髓炎居多。按疾病过程,可分为急性与慢性;根据骨质损害的病理及影像学特 点，也可分为骨质增生型和骨质溶解型。【临床表现】(一） 按疾病过程分类 11.急性期与咬肌间隙感染表现相似。(1）咬肌局部红肿、跳痛，扪及咬肌变硬、压痛明显。2张口受限。（3）脓肿形成，不易扪到波动感,可有凹陷性水肿。 4患者可有发热等全身症状。2 慢性期(1)病程较长，且反复加重。（2）局部弥散型肿胀，组织坚硬,轻微压痛，无波动感。 不同程度张口受限、进食困难。 （3）全身症状一般不明显。(二） 按病理及影像学分类1.骨质增生型本型多表现在年轻、体格健壮

32、，而感染病原菌毒力相对较 弱的患者。 (1)局部肿胀、变硬、但皮肤色泽正常，压迫不适或轻微疼痛，张口轻度受限。 全身症状不明显。（2）线可见下颌支外侧骨皮质有明显的骨膜增厚或骨质增生，呈致密影2，骨质溶解破坏型常在咬肌间隙脓肿形成以后表现。(1)病程长，皮肤遗留瘘孔,长期不愈、反复溢脓，咬肌区变硬，伴轻度张口受限。（2）乂线可见病变区骨密质破坏,骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗槌面。 【诊断要点】1.病史有下颌智牙冠周炎或咬肌间隙感染史,表现咬肌区急性或慢性肿痛。2 临床表现局部肿胀，组织坚硬，轻微压痛，及不同程度张口受限，如有瘘孔，探査时可发现粗糙骨面。3 X线表现下颌支外侧有明显的骨皮质增生

33、,骨质呈致密影像或病变区 骨皮质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面。【治疗原则及方案】1.急性期以全身抗炎治疗为主，如伴咬肌间隙脓肿应按该间隙脓肿引流 原则切开引流。2 慢性期施行病灶清除术，暴露下颌支外侧板后，反复刮除蜡样松软骨 质至坚硬为止，并注意清除附着在咬肌骨膜面死骨碎片，继续留置引流条到无分泌溢出为止，治疗病灶牙。十八、新生儿颌面骨骨髓炎【概述】新生儿颌面骨骨髓炎一般指发生在出生后3个月以内的化脓性中央型颌面 骨骨髓炎。主要发生在上颌骨和颧骨，感染来源多为血源性。 【临床表现】1.发病突然，出现全身高热、寒战、脉快、哭啼、烦躁不安等症状。 2 面部、眶下及眦部皮肤红肿、眼睑肿胀

34、、睑裂变窄、眼球外突。 3 上牙龈及硬腭黏膜红肿。4面部、眶下区形成脓肿，在龈缘、腭部及鼻腔形成脓瘘。 5 后期，从瘘口排除颗粒状死骨及坏死牙胚。 6 可继发面部畸形。 【诊断要点】1.发病急，全身感染症状重。2局部表现面部、眶下及眦部皮肤红肿、眼睑肿胀、睑裂变窄、眼球外突; 上牙龈及硬腭黏膜红肿；面部、睚下区形成脓肿，在龈缘、腭部及鼻腔形成脓瘘; 后期,从瘘口排除颗粒状死骨及坏死牙胚。【治疗原则及方案】1 多系血源性引起，可能有全身脓毒血症或败血症存在，因此需应用大剂 量抗生素，给予必要的对症及支持治疗。 2 脓肿形成，及时切开引流。3 不急于行死骨清除术，因死骨界线不清，为保留更多的骨质，

35、除有明显死 骨外，应尽量建立通畅引流，以排除巳分离的小碎骨。 4 二期整复瘢痕及畸形。十九、放射性颌骨坏死（骨髓炎）【概述】颌骨在头颈部恶性肿瘤给予大剂量放射治疗时，可发生坏死。在此基础上， 任何时候，因口腔卫生不良、牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继 发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。【临床表现】1.病程缓慢，常在根治性放射治疗后数月乃至多年才出现症状。 2.初期呈持续性针刺样剧痛。3 口腔黏膜或面部皮肤形成瘘道，分泌出脓液，引流不畅时，可致急性炎症 发作；痿口逐渐扩大，导致黑褐色死骨外露，但分泌不多，也无明显肉芽组织增 生。4坏死骨的分离缓慢，且界线不清，故而不活动，但在病程中可发生

36、病理性 骨折而出现咬合关系紊乱。5 放射剂量愈大，组织萎缩性变愈严重。皮肤可呈缺血性、萎縮性瘢痕状。 瘢痕及感染均可导致患者严重张口受限。6 后期患者呈慢性消耗性衰竭，可有消瘦和贫血。【诊断要点】1 有头颈部恶性肿瘤放射治疗史。2局部表现放射区出现经久不愈瘘口或因拔牙、局部损伤后创口不愈， 骨组织外露，呈黑褐色;瘘道有少量脓液分泌出。 3 患者呈慢性消耗性衰竭，有消瘦和贫血。4 X线片可见病变区骨质破坏、密度降低，有斑块状透光区，无骨质增生与骨膜反应，有时可见病理性骨折。 【治疗原则及方案】 1.全身应用抗生素控制感染。2加强营养，必要时输血等支持治疗。 3 保持瘘道引流通畅。4根据情况，行死

37、骨切除术。放射性颌骨骨髓炎的死骨分离缓慢，除有明 显游离死骨块形成，采用死骨摘除外，原则应在正常组织内行死骨切除术。5 放疗前应积极处理病灶牙，如残根、残冠；一般在放疗结束后2年才考虑 行被放疗区域内的牙病手术治疗。二十、面颈部淋巴结炎【概述】面颈部淋巴结炎常继发于牙源性及口腔感染，也可并发于上呼吸道感染和 颜面部皮肤疖、痈等感染之后，临床上淋巴结炎可分为急性与慢性两种。淋巴结 炎好发部位为颈深上部淋巴结与下颌下淋巴结，其他颏下、面、耳前、耳下淋巴结 也可发生;慢性淋巴结炎多继发于颌面部慢性炎症，也可由急性淋巴结炎治疗不 彻底转变而来。【临床表现】(一） 急性淋巴结炎1.发病急，病程短而进展快

38、。2.早期可扪到淋巴结肿大变硬、压痛，但与周围组织无粘连，病情加重时， 可累及多个淋巴结肿大,互相粘连,皮肤发红。3.化脓期，出现局部跳痛，皮肤红肿明显，局部明显压痛区位置表浅处可扪得波动，当炎症穿破包膜向四周扩散，可形成蜂窝织炎。 4，患者可有发热等全身症状。(二） 慢性淋巴结炎1.病程长,淋巴结有时大时小的病史，常因上感、牙痛时增大,抗炎治疗后缩小。2.无明显主观症状。3.可扪及大小不等、可活动、周界清楚的淋巴结，如炎症反复发作，则常有 粘连，有轻压痛。 【诊断要点】 (一）急性淋巴结炎1.发病急。2.淋巴结肿大、疼痛明显。 1病员有全身不适表现。 (二）慢性淋巴结炎 1.病程长。2.淋巴

39、结时大时小，有反复，抗炎治疗有效。3.一般无明显主观症状。【治疗原则及方案】(急性淋巴结炎1.全身应用抗生素。2.脓肿形成，及时切开引流。3.全身支持治疗,补充必需的维生素及液体。(二）慢性淋巴结炎1.治疗原发病灶。2.淋巴结一般勿需处理。如反复发作，疑为肿瘤或转移性淋巴结，可以手 术摘除，送病理进一歩明确诊断。二十一、面颈部淋巴结核【概述】颈部淋巴结结核，中医称瘰疠，多发生于儿童和青年，15?30岁为多见。 该病是由结核杆菌通过口腔、鼻腔及咽部侵人，经淋巴管到达淋巴结而引起； 少数病员也可继发于肺或支气管结核病变。以脊副链及颈深上淋巴结为最常见。【临床表现】1 可扪及大小不等、成串肿大的多个

40、淋巴结，淋巴结质硬、界清、可活动。 2淋巴结内发生干酪样坏死、液化，形成冷脓肿，可自行穿破形成一个或 多个瘘道，流出稀薄分泌物，混有干酪样物，瘘道经久不愈，瘘口周常形成瘢痕。3 病程可长达数年，有时好时坏的特点，一般无明显主观症状。 4如有肺结核存在，则可有体质虚弱、营养不良、贫血、盗汗、疲倦、消瘦等 症状。【诊断要点】1.病程较长，无明显主观症状。2.淋巴结质地稍硬韧、活动，可表现多数成串淋巴结肿大，对一般抗炎药物治疗无效。3.如破溃形成经久不愈瘘道，有干酪样物排出，此时淋巴结可发生粘连固定。4.穿刺作细胞学检査和结核菌素皮肤试验(OT试验)的结果能协助诊断。【治疗原则及方案】1.进行正规抗

41、结核药物治疗。2.手术治疗对体积较大的结核性淋巴结肿大,经过抗结核药物治疗效果 不明显者,可在抗结核治疗的同时施手术切除,术后还应进行抗结核治疗。 3.辅助性治疗加强营养，注意休息。二十二、颌面骨结核【概述】常见于儿童和青少年，好发部位为上颌骨颧骨结合部和下颌支。感染途径 可因体内其他脏器结核病沿血性播散所致，或开放性肺结核经口腔黏膜或牙龈创口感染,或口腔黏膜及牙龈结核直接累及颌骨。 【临床表现】1.无症状渐进性的局部软组织呈弥散性肿胀，可扪及坚硬的骨性隆起，有 压痛，皮肤、黏膜不发红。2.可在皮肤和黏膜下形成冷脓肿,脓肿破溃后，有稀薄脓性分泌物流出，混有灰白色块状或面团状物质。3.可形成经久

42、不愈的瘘口，引流脓液巾可带小死骨碎块。4.可继发化脓性感染，出现局部红肿热痛等急性化脓性颌骨骨髓炎症状。【诊断要点】1.可有结核病感染史。2.常在上颌骨颧骨结合部或下颌支表现无痛性肿胀，可有冷脓肿或经久不 愈的瘘道形成，有稀薄脓性分泌物。3.脓液涂片可査见抗酸杆菌，结核菌索皮肤试验(：)丁试验）的结果能帮助诊断。4.X线摄片可见边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏，但死骨及骨膜增生少【治疗原则及方案】1.全身抗结核治疗。2.支持治疗加强营养、注意休息。 3.对颌骨病变处于静止期而局部已有死骨形成者，应行死骨及病灶清除 术。颌骨结核治疗的关键是全身抗结核治疗，手术目的是清除已形成死骨的碎片及肉芽组织，

43、一般采用保守的病灶清除术。二十三、面部疖、痈【概述】疖是指单个毛囊及其附件发生的炎症，而痈是指相邻的多个毛囊及其皮脂腺或汗腺等附件的急性化脓性炎症，痈也可由一个疖的扩展或多个疖融合而成。 其致病菌主要是金黄色葡萄球菌。痈多发生于成年人，以唇部多见。【临床表现】(一） 疖1 颜面皮肤是疖的好发部位，初起皮肤出现圆形微红、突起的小硬结，有疼 痛及烧灼感，进而硬结逐渐扩大，呈一锥形突起。2顶部出现黄白色小脓头，红肿和疼痛加剧。 3 经过数日，脓栓破溃、脱落，可渐愈合。 4 一般无全身症状，偶有畏寒、发热等。(二） 痈1 痈常见于唇部，初起时，唇部皮肤发红、变硬、疼痛，以后随感染的发展， 皮下出现蜂窝

44、织炎，范围扩展至唇红缘，而呈现紫红色、质地坚硬的浸润块，表面 可有多个淡黄色脓点。2 炎症发展，表面相继出现多个脓头及溃孔，唇部红肿，疼痛加重。3 全身有中毒症状，如畏寒、发热、头痛、食欲差。4 可引起颅内海绵窦血牷性静脉炎、败血症或脓毒血症而危及生命的严重 并发症。【诊断要点】(一） 疖颜面部皮肤出现突起的微红小硬结，中心部可呈现黄色小脓点，有疼痛及烧 灼感。(二） 痈1 唇部皮肤出现微高起的紫红色浸润块，质地坚硬，疼痛明显。2表面相继出现多个脓头及溃孔，脓液粘稠，常为与基部不粘连的坏死组织。3 可伴有高热、精神倦怠、食欲不振、嗜睡、小便短赤等全身中毒症状。4重症病员应注意有无败血症、脓毒血

45、症及海绵窦血栓性静脉炎并发。 【治疗原则及方案】 (一）疖1.疖的治疗以局部为主，根据情况可适当给予抗生素，但局部的制动和减 少刺激因素是保证顺利愈合的关键。2.局部治疗初起时，可用2碘酊涂抹患处.每日数次;形成脓栓时，可将其轻轻取出，勿挤压，以防感染扩散。3。辅助性治疗加强营养，补充维生素，注意休息;保持面部皮肤清洁;局 部忌搔抓、挤压;严禁热敷、挑刺和早期切开。(二）痈1.静脉应用大剂量有效的抗生素治疗方案（最好有药敏结果，以指导临床 选用抗生素、2。密切观察生命体征，肝、肾功能及血检验结果，保证水电解质平衡和维生 素、蛋白质支持疗法；3。局部制动，并用含抗生素的高渗盐水持续湿敷，对溃破口

46、坏死组织，切忌 随意牵拉，可用剪刀去除；4。如伴败血症、脓毒血症、海绵窦血栓性静脉炎或中毒性休克，应按相关原 则实施抢救和治疗。二十四、颌面部放线菌病【概述】颌面部放线菌病是由放线菌引起的慢性感染性肉芽肿性疾病，约80%发生 于面颈部软组织。发生在人体的主要是wolff-irsae1型放线菌，为口腔内正常菌群中的腐物寄生菌。本病大多数是内源性感染，由于免疫抑制剂的大量应用， 机体抵抗力降低而诱导发生。【临床表现】1.多见于20-45岁男性，病程缓慢。2.多在腮腺及下颌角部出现无痛性硬结,表面皮肤呈棕红色。 3.可出现张口障碍、咀嚼、吞咽疼痛。4.患区触诊似板状硬、压痛，与周围正常组织分界不清。 5.中央液化,形成软化灶或瘘管，由软化灶破溃或痠管内流出黄色粘稠脓 液，内含硫磺颗粒。6.颌骨受累，X线可见多发性骨质破坏的稀疏透光区。【诊断要点】1.临床表现组织呈硬板状、多发性脓肿或瘘孔、从脓肿或瘘孔排出的脓 液可获得硫磺颗粒。2.细菌学检査涂片发现革兰阳性、呈放射状的菌丝。3.活体组织检查。【治疗原则及方案】 1.大剂量抗生素治疗，对青霉