护理质量管理制度(共43页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上护理质量管理制度、方案 一、 护理质量管理小组 二、 护理质量管理制度 三、 护理安全管理制度四、 护理质量检查管理制度 五、 护理质量检查考评制度 六、 护理质量管理工作质量标准 七、 护理质量控制标准 八、 护理质量管理方案 九、 护理质量控制方案 十、 护理差错事故管理报告制度 十一、 护理缺陷防范措施 十二、 护理质量管理与持续改进 一、护理质量管理小组 一、组织： 组 长：耿浴尘副组长：张丽华组 员：全院护士长及责护二、 工作任务 （一）、护理质量管理是护理管理的核心，定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，保证护理安全，严防差错事故。 （

2、二）、负责制定定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。制定和修订护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （三）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。 （四）掌握科室治疗、护理等护理质量情况及时制定措施，不断提高护理质量。 （五）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。 三、工作制度： （一）、经常深入科室，督促护理质量情况，指导临床护理工作。 （二）、对全院的护理质量，定期进行考核、分析和评价。 （三）、根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 （四）、每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，寻找

3、护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 （五）、小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。 二、护理质量管理制度 一、医院成立由主管院长、护理部主任、护理部干事、护士长及责护组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、成立由护理管理小组组长、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。 三、质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 四、 病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施

4、。 五、 医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次。护理管理小组，每月随机抽查两次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。 三、护理安全管理制度一、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。 二、严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。 三、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。 四、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序， 五、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。六、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员

5、能够遵照执行。七、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 八、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 九、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报护理部，不得隐瞒，并保存好病历。 十、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。 十一、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 十二、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。 十三、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。 十四、做好护士

6、职业防护。 十五、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。 十六、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 四、护理质量检查管理制度 一、目的： 检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。 二、适用范围 护理质量管理小组成员检查全院护理工作质量。 三、护理质量检查小组组成 组 长：耿浴尘 副组长：张丽华 组 员：齐俊丽 付 放 史琳娜 杨冬梅 李 红 张俊明 刘 威 邓淇丰 赵晓丽 王玉芝 李 静 牛红新 于丽莹 薛 辉 伊丽辉 苏红艳 吴 伟 刘 菲 王 敏 田秀华

7、 薛丽芝 王桂玲 李亚静 周 丽 张露露 武新香 燕红梅 张 威 李亚萍 郭忠玲 冯 健 孙 丹 孙冬梅 闫 白 四、检查方法 护理质量管理小组每月进行一次定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈。五、 职责 （一） 消毒隔离质控小组组成： 组长：杨冬梅 组员：王敏 薛丽芝 张露露 闫白 每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。 （二） 急救药品、器械质量检查小组组成： 组长：苏红艳 组员：田秀华 李亚静 周丽 每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。 （三） 基础护理质量检查小组组成： 组长：吴伟

8、 组员：王桂玲 李亚萍 郭忠玲 史琳娜 每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。 （四）危重患者护理质量检查小组组成： 组长：牛红新 组员：王玉芝 于丽莹 刘菲 孙丹 每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。 （五） 护理文书质量检查小组： 组长：齐俊丽 组员：杨春 张秀坤 徐术坤 朱玉梅 每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。 （六） 技术考核小组组成： 组长：付放 组员：邓淇丰 薛辉 孙冬梅 冯健 要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。 （七） 病房管理质量检查小组组成： 组长：张俊明 组员：赵晓丽 李静 武新香 燕红梅 每月对病房管理的质量进行检查、分

9、析、总结及反馈。 （八） 整体护理质量检查小组组成： 组长：齐俊丽 组员：刘威 李红 伊丽辉 张威 要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。 六、工作程序 （一） 、消毒隔离质量检查 1、护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。 2、病房的检查项目包括：无菌技术、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。 3、质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、对检查中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 （二）、急救药

10、品器械检查 1、由护理质量管理小组制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。 2、检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。 3、急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 （三）基础护理质量检查 1、 护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。 2、 检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量

11、，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确。 3、 基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、 基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 （四）危重患者护理质量检查 1、由护理质量管理小组制定医院统一的危重患者护理质量检查标准。 2、检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“七知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安

12、全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。 3、危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。4、危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科室。（五）护理文书质量检查 1、由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。 2、检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。3、护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。 4、护理文书质量检查小组对

13、检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。 （六）技术考核 1、技术考核的标准为护理基本技能操作流程及评分细则。 2、技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 （七）病房管理质量检查 1、由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。 2、检查项目包括：护士长管理、病房环境、责护工作，服务质量。 3、病房管理质量检查小组每

14、月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。 4、病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 （八）整体护理质量检查 1、由护理质量管理小组制定整体护理质量检查标准。 2、检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。 3、整体护理质量检查小组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。 4、整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护

15、理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 （九）护理质量管理小组每半年召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。 五、护理质量检查考评制度一、护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。 二、对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。 三、护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。 四、护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。 五、考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。 六、每月将

16、质量检查结果向护理部汇报。 七、定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。 六、护理质量管理工作质量标准 一、护理质量管理小组质量标准：1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，按PDCA循环不断总结，分析、改进。 4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、 护理训练有计划有落实措施，护理规范化培训和继续护理学教育率100。 二、护理人员服务质量标准： 1、护

17、士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制。 (2)将护患沟通和健康教育融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需求。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率90。 三、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由责护负责宣教。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐。床单被褥平整干燥，无碎屑。床下

18、无杂物，无便器。 4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，执行无菌技术的原则。 5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。 6、护士知道内容：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、心理、检查结果。 7、基础护理合格率95。 四、整体护理质量标准 1、护士分管的病人责任到人，有质量标准及质控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。 2、患者入院后作入院宣教。 3

19、、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施。 4、护士对所负责的病人熟练掌握(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率95。 5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。 6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复指导。 五、健康教育管理标准 1、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。 2、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。 3、科室有常见病标准健康教育资料。 4、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行

20、分析，评价及反馈。 5、健康教育质量达标率90。 六、消毒隔离质量标准 (一)、一般标准 1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。2、无菌物品必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。 3、 存放无菌物品的容器清洁，定期灭菌。 4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，启封的各种溶媒超过24小时不得使用。 5、实行一人一针一管一带一消毒。 6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。 (二)治疗室、处置室、换药室 1、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的

21、清洁用具。 2、物品按规定放置，严格区分清洁区及污染区。 3、对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位 1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。 2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。 3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)常规灭菌物品管理合格率100。 (五)常规物品灭菌合格率100。 七、护理安全管理标准 1、明确责任。实行“护理部主任护士长”二级目标管理责任制，医院设立质量安全管理小组。 2、建立护理安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。 3、坚持预防为主的原则，做到“三预、四抓、

22、两超”，即：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。 4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。 5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。 6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。 7、每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。 八、临床护理教育管理标准 1、明确责任，实行护理部和科室二级管理。 2、建立健全护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。 3、护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续基础教育

23、。 4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。 5、有完善的考核和评价标准。 不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。 八、护理质量管理方案 护理质量是衡量护理人员素质，护理管理水平，护理业务技术和工作效果的重要标志，为加强护理质量管理，达到质量持续改进，特制定我院护理质量管理方案。 （一）、质量控制标准 制定我院护理质量考核标准，开展护理质量控制，指导护理工作。 （二）、质量控制内容、质控内容包括：病房管理，特殊科室（供应室）的护理管理，护理操作技术，护理表格书写，急救药品和物品管理，健康教育，仪容仪表等。 （三）、质量控制工作安排 护理部对全院各病房每月至少检查一次。

24、 护理部对一些特殊科室：手术室、供应室每季度综合检查一次。 科室充分发挥本科室质控小组的作用，每周综合检查一次，并记录。 护理质量管理小组每月对科室质控记录检查一次。 护理质量管理小组每月汇总质控检查结果。 护士晨会上讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，并制定改进措施。九、护理质量控制方案（一）指导思想 为了更好的提高医院整体服务水平，为广大的职工、家属、群众服务，切实抓好医院的服务质量，特别是新的医疗事故处理条例颁布后，对医院的医疗护理质量提出了更高的要求，这就要求医院对如何抓好护理质量，要有明确的思路，要有切实可行的方案。医疗护理质量是医院永恒的主题，是医院赖以生存和发展的

25、根本，本着救死扶伤，实行革命的人道主义的精神，以病人为中心，以现代护理观为指导的工作信念、宗旨、目标和方针为指导，为病人提供优质、高效的护理服务，培养优秀的护理专业人才。 （二） 质量控制指标 1、基础护理质量合格率100%（合格分90分） 2、特别护理质量合格率90%（合格分80分） 3、一级护理质量合格率90%（合格分80分） 4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100% 5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带） 6、护理技术操作合格率100%（合格分80分） 7、护理人员三基理论考试合格率100% 8、一人一针一管执行率100% 9、常规器械灭

26、菌合格率100% 10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11、四种护理表格合格率90%（合格分80分） 12、护理严重差错发生率0 13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善。 （三）、护理质量控制与管理试行 1、严格遵守中华人民共和国护士执业管理办法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例，健全和不断完善各种护理规章制度和技术操作规程，履行岗位职责。 2、建立二级护理质控网络。成立护理质量控制组：护理质量管理小组组长担任组长；科室成立护理质控小组，护士长担任小组长，护理骨干任组员。落实护理质量管理监督制度、护理质量管理检查制度、护理质量管理方法。 3、依法加强科室医务人员执

27、业活动的监督管理、质量督查。 4、督查内容以质量管理标准、护理质量控制指标、一甲标准为主。 5、督查形式：采用不定期和定期检查方法，每月不定期检查若干次。 6、每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改进。 7、每月综合质量检查结果与岗位工资挂钩，并进行质量教育。 十、护理差错事故管理报告制度 1、病室差错事故登记报告由护士长或指定专人负责，各科室备有差错事故登记本，认真作好登记报告工作。 2、发生一般差错，当事人及时向护士长汇报发生经过、原因和结果。 3、由护士长立即通知医生采取积极的补救措施，并在当月填写护理差错登记报表交医务科。 4、发生严重差错事故，当事人及时向护士长汇报发生经过、

28、原因和结果，护士长立即向科主任做口头报告，采取积极的补救措施，护士长、科主任核实后，及时报院领导。 5、发生严重差错事故后，应积极采取有效措施，将差错事故造成对病人的损害降至最低限度。 6、发生严重差错事故后，有关该病人的标本、化验结果、药品、器械、病史记录等，应妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；封存的现场实物由科内保管。 7、对护理差错做到五个不放过：（1）未查清原因不放过。（2）未查清事情经过不放过 。（3）没有处理结果不放过。（4）当事人、科室护士未吸取教训不放过。（5）未订立防范措施不放过。 8、根据差错事故的性质、情

29、节、本人态度，结合有关规定，作出相应处理。 9、实习护士一旦发生差错，按差错的性质、发生原因及经过，带教老师和实习护士酌情分别承担一定的责任。 10、发生重大差错事故，科室对当事人必须进行分析差错原因分析，提出整改措施，强化护理安全教育，以使相关人员吸取教训。十一、 护理缺陷防范措施1、常见的护理缺陷 （1）违反护理规范、常规。 （2）执行医嘱不当。 （3）工作不认真，缺乏责任感。 （4）护理管理不善造成的缺陷。 2、防范措施 （1）对护理人员加强责任心教育，预防发生缺陷。 （2）发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和管理程序。 （3）严格贯彻操作规程和各项查对制度。 （4）提高护理人

30、员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养。 （5）抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。 （6）保证临床护理教学质量，防止见习护士发生护理缺陷。 （7）完善护理记录书写，加强病案保管。 （8）建立护理缺陷登记报告制度，发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。 （9）发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 （10）护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是，重在总结教训、接受教育。十二、护理质量管理与持续改进 为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理

31、质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进。 1. 加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实查对制度、消毒隔离制度等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理小组，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。 2. 进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理

32、制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况；健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。 3. 完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50。 4. 进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入，对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作；加强护士临床工作

33、能力的考核并建立个人档案。 5. 规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理小组在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理部每月进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。 6. 科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案、住院患者发生误吸时的风险预案等。 7. 护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，

34、要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均90%；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施 8. 进一步加强供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录；制定对意外事件（停电、停水等情况）的应急预案，完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评；定期召开供应室质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。 护理质量控制标准一、 护理组织

35、管理 （一）建立规章制度1、健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等。 2、制定并落实护理质量管理、考核办法和持续改进方案。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准。制定落实计划的措施。 3、护理质量管理小组及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好记录。护理质量监控与评价，有数据分析和反馈，体现可持续质量改进。 （二）护理人力资源管理1严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。 2制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围

36、。 3对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。 4各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。 5健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。 6. 制定各级各类护理人员的规范化培训计划。建立和发展专业护士。 7. 建立健全紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。 （三）护士长工作要求1、熟知病房各项护理规章制度。 2、有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作

37、安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。 3、按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。 4、指导疑难、危重病人护理。掌握危重病人的病情。组织危重病人的抢救。 5、按周计划组织科质控组质控自查，有详细记录。 7、组织科内业务学习每月4次，有记录。对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。 8、组织科内护理查房每月1次，有记录。 9、及时完成护士长手册。 按时完成医院交办的各项工作任务，有记录10、定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。 11、发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。 12、有皮肤压疮防治措施及上报

38、记录。 二、病人护理质量（一）专科护理 1、病情掌握 （1）护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。 （2）护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。 （3）护士知道病情观察的要点，病情观察到位。 （4）护士了解病人各项治疗护理措施。 （5）护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。 （6）护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。 （7）护士了解病人心理状态，并实施心理护理。 （8）护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。 （9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（护理记录、出入量记录等）。 （10）严格掌握分

39、级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。 （11）完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。 2、护理措施 （1）及时、准确执行医嘱 （2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。 （3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。 （4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。 （5）尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。 （6）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。 （7）无护理并发症。 （8）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。 3、专业知识及急救技术 （1）熟练掌握专科理论知识。 （2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，

40、优良率85%以上。 （3）抢救技术操作熟练。 （4）有抢救意识。 （5）熟知抢救药物的作用。 4、护理标识 （1）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。（2）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。 （二）基础护理 1、六洁四无 （1） 新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。 （2）头发清洁无异味，胡须短。 （3）指（趾）甲清洁不过长。 （4）脚清洁无异味。 （5）外阴清洁无异味。 （6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。 （7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。 （8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身

41、，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时记录并采取有效处理措施。 （9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。 2、床单位 （1）床单位物品齐全，床上用品舒适。 （2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。 （3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。 （4）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。 （5）出院病人床单位终末消毒符合要求。 （三）健康教育 1科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。 2健康教育内容及形式适合病人康复的需要。 3入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。 4病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结

42、果。 5执行各项操作均向病人进行告知，并 告知，并与病人保持有效沟通。 6出院指导从病人恢复期开始执行。 7病人掌握疾病康复知识及技能。 （四） 护理服务流程 1、热情接待 （1）护理人员实行“首迎负责制”。 （2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。 （3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。 （4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。 （5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带

43、微笑、主动询问并提供适当帮助。 2、耐心讲解 （1）护理人员实行“首问负责制”。 （2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。 （3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。 （4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。 3、细心观察、护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。 4、 主动帮助 （1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。 （2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。 （3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。 （4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。 5、亲切送出 （1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。 （2）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其出院。 四、消毒隔离 （一） 无菌技术 1护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。 2进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。 3各种注射