护理文件书写质量考核评分标准.doc

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1、 护理文件书写质量考核标准 科室： 检查日期： 检查人员： 项目 检查内容分值 扣分标准得分得分得分得分床号床号床号床号姓名姓名姓名姓名体温单25分项目填写完整、正确3项目填写不完整、错误每处扣1分药物皮试阳性或药物过敏史有记录3体温单未见过敏记录扣1分患者不在时在相应栏内写外出；拒测者写拒测2未写外出、拒测每次扣0.5分，1周内无1次监测记录者扣2分T、P、R、大便无错绘、漏绘3不合要求每一处扣1分体温37.5、大手术、病危者每日3次准确测试绘制3少1次扣1分体温38.5者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录3少一次扣1分医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上2少一次扣0.5

2、分每周测体重、血压1次，“卧床”标志与实际病情相符3少1次扣1分出入液量记录准确，单位完整3漏记录或统计不准确一处扣1分，单位不完整的一处扣1分医嘱单20分长期医嘱、临时医嘱执行要规范101条用药医嘱未执行扣10分，皮试医嘱无结果扣5分,皮试医嘱1人签名或代签名扣2分；签署时间有误扣1分。抢救及特殊用药等须在30分钟内执行，有规范的执行时间及执行者签名10未按时执行扣10分输血单6分输血要交叉核对，签名完整，输血时间与医嘱单、护理记录单相符6漏查对签名或医嘱漏签名扣2分，时间与记录不相符扣2分，签名潦草1次扣1分，医嘱1人签名或代签名扣2分，输血前、中、后未按规范记录者，少1处扣1分入院评估单

3、10 分项目完整、准确；签名及时，规范2漏填或错填1处扣1分入院评估单在本班内完成1未按时完成扣1分评估准确，与患者实际情况相符51项不符扣1分有问题必须有护理计划2少1个计划扣1分，计划与实际病情不符扣1分住院患者护理记录单20分项目填写完整、时间记录准确、字迹清楚21处未填写扣1分，填写错误/涂改扣1分用医学术语，语句简练3未用医学术语1处扣1分，语句不简练扣1分，错别字1处扣1分护理记录及时、准确、客观，按PIO程序记录15 主要症状、体征及护理措施未记录，每项扣2分，病情变化未及时记录，每次扣5分；未按 PIO程序记录扣2分手术护理记录单10分项目填写完整正确41处未填写或填写错误扣1分手术物品清点书写规范，程序符合要求5未填写扣2分，不符合要求扣1分护士签名完整、规范1潦草扣1分，漏签名扣1分交接、评估单、告知书9分患者转运交接单31处未填写或填写错误、交接不规范、漏签名各扣1分各项风险评估单4少1项评分扣1分，评估一处不准确扣1分特殊告知书（约束、PICC等）2缺项扣1分，未签名扣1分合计100备注：1、归档病历中护理相关的各种记录单遗失均为不合格病历 2、每份病历得分85分 为不合格病历