妇女健康调查问卷(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上妇女健康调查问卷 编 号 -亲爱的女性朋友:您好！本次调查是为了了解您的健康现状及保健需求，请根据您的真实情况填写。您所回答的全部内容，我们都予以保密。对您愿意参加和支持这次调查，深表感谢！A一般人口学特征 1.体检表编号_ 2.年龄_岁 3.身高_cm 4.体重_kg5.居住地 城市 农村 城镇6.文化程度 小学及以下 初中 高中或中专 大专及以上7.职业 农民 工人、技术人员 公务员 家庭主妇 个体 其他7.1职业类型 脑力劳动为主 体力劳动为主 两者无侧重7.2工作时间（无业者以其集中、持续的劳动时间为准） 4小时 48小时 812小时 12小时7.3工作强度

2、较轻 一般 较重 很重8.婚姻状况 已婚 未婚 分居 离异再婚 离异未婚 丧偶9.居住方式 夫妻二人 独居 与子女同住 三代同住 9.1您的丈夫在外打工吗？ 是 否10.家庭月收入 1000元 10003000元 30005000元 5000元11.夫妻关系 非常好 比较好 一般 较差B生活饮食习惯及居住环境 1.您的娱乐健身活动、兴趣爱好情况（请在相应框内填打“”）1.1看电视 1.2打麻将/扑克 1.3音乐/戏曲书法/绘画/下棋 1.4上网 1.5读书报 1.6养花草/宠物 1.7健身舞、操/球类/太极 1.8出游 2.您每周专门抽时间参加体育运动吗？是（请选择运动类型） 否（跳至第3题）

3、a.大强度运动（如打球、跑步等至少有20分钟，每次出汗，气喘吁吁），频率_次/周，持续_年b.小强度运动（如散步、打太极拳、健身舞等至少20分钟），频率_次/周，持续_年3.睡眠质量：较好（睡眠良好，无任何问题）一般（不易入睡，多梦或时有梦中惊醒等，程度轻，偶发）较差（多梦，不易入睡，易惊醒等，影响休息，醒来后仍感疲倦）很差（难以入眠，彻夜难眠，噩梦不断）3.您每天晚上睡多长时间？ 8小时 68小时 46小时 4小时4.近5年您经历过较大的痛苦或伤害吗？ 有 无5.您使用或曾经使用过染发剂吗？ 是，约每年_次，持续_年； 无6.您家装修房屋的次数：共_次。6.1您家中是否曾经因装修或新买家具而

4、有刺激性气味？ 有，持续_月； 无7.您工作或居住地的附近有无对健康有害的工厂？有 无（请跳到第8题）7.1请问是哪一类，持续_年 化学污染 烟雾污染 物理辐射 噪音8.您是否吸烟吗？无或偶尔（每周少于一次）（请跳至第9题）经常（每周1次）平均一天（19101920）支，持续约_年。 几乎每天都吸烟。 平均一天（19101920）支，持续约_年。 已戒烟_年，您以前吸烟持续约_年？ 9.您是否曾经或正在被动吸烟？ 是，持续_年； 否10.您喝酒吗？ 无或偶尔 有时（1次/周） 经常（1次/周）每天都喝11.您有饮茶叶茶的习惯吗？无或偶尔 有时（3次/周） 经常（3次/周）几乎每天都喝12.您的

5、饮食习惯？ 偏荤 偏素 荤素搭配13.您喝牛奶吗？ 不喝 3次/周 3次/周 每天13.1您喝牛奶持续多少年？ 1年 23年 45年 5年14.您有吃豆浆、豆腐、千层等豆制品的习惯吗？不吃 3次/周 3次/周 每天14.1您吃豆制品持续多少年？ 1年 23年 45年 5年15.您有吃虾的习惯吗？ 不吃 3次/周 3次/周 每天 15.1您吃虾的习惯持续多少年？ 1年 23年 45年 5年C月经及婚育史 1.初潮_岁 2.您结婚的年龄_岁 3.您母亲的绝经年龄_岁4.您的月经正常吗?正常或基本正常不正常已绝经（绝经方式 自然绝经 手术绝经）5.您有盆腔手术史吗？ 有（请选择手术类型） 无（跳至第

6、6题） 子宫切除术 卵巢切除术 宫外孕 子宫肌瘤剔除术 女扎 其他_6.请问您服用过避孕药吗？是（请选择避孕药的类型） 否（跳至第7题）口服长效或短效避孕药，共_年 紧急避孕药，共_年 皮下埋植 共_年其他（请注明）_7.您有过怀孕史吗？ 有，产_次，流产_次，引产_次，孕_次， 无（跳至第9题）7.1您第一次怀孕的年龄是_岁7.2您对您的孩子是母乳喂养吗？ 是 持续_年（多于一个小孩，请累计） 否8.您有过宫腔手术史（包括人流术、清宫术，不包括放取环等）吗？ 有，_次 无9.您生产的方式 顺产_次 阴道助产_次 剖宫产_次10.您生产时是否大出血？是（输血了吗？是 否） 否D既往史 1.您有

7、以下疾病吗？ 有(请问是下列哪一类？可多选) 无高血压 心脏病 糖尿病 慢性支气管炎 哮喘 肝炎 甲状腺疾患（如甲亢、甲减）关节炎 肾炎 贫血 11 其他 2.您有过骨折吗？ 是_次 否（请跳至E）E围绝经期保健症状、知识、态度及保健需求调查 1.您了解绝经过渡期有关的保健知识吗？ 不了解（跳至第2题） 了解较少 了解较多1.1您是通过什么途径了解这方面的知识的呢？（可多选）电视、收音机 报刊杂志 咨询医务人员 医疗卫生等部门健康教育宣传栏医疗卫生或工作单位等部门举办的健康教育讲座 周边朋友 其他2目前，您是否有以下症状，请根据您的实际情况选择（如有相应的症状，请在最后一列客观评价一下是否影响

8、您的生活）1.潮热出汗无3次/年，能自愈3次/年，需服药如您无上述症状，请跳至第4题。3.您在出现了上述一些症状时，您是怎样选择的呢？（选、者请跳至第5题）忍受 向朋友取经 找医生诊疗3.1如果您去就诊过，您是到医院的哪个科诊疗的呢？妇产科 内科 外科 中医科 精神卫生（包括心理科） 其他 3.2您所就诊的医院是属于？ 一级医院 二级医院 三级医院 3.3您服药了吗？是（请在相应的药名下画勾） 否 a.雌激素类 b.中药（包括草药或成药） c.其他4.您了解雌激素替代治疗吗？ 是 否（请跳至第5题）5.您体检的情况：从没体检过 至少3年以上没体检过 经常体检（一到两年体检一次）6.您有过用力时

9、小便不自主流出（即张力性尿失禁）的情况吗？是 否（跳至F）6.1尿失禁状态发生在咳嗽、打喷嚏、举重物、跑步运动时发生在爬楼梯、行走、大笑、性交时6.2尿失禁频率每周发生 每日发生 6.3尿失禁数量1张卫生巾 2张卫生巾F请根据最近一周的情况，在符合你实际情况的表格内打“”。 项 目没有或很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部分或全部时间有1. 我感到情绪沮丧，郁闷2. 我感到早晨心情最好3. 我要哭或想哭4. 我夜间睡眠不好5. 我吃饭像平时一样多6. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快7. 我感到体重减轻8. 我为便秘而烦恼9. 我的心跳比平时快10. 我无故感到疲劳11. 我的头脑像往

10、常一样清醒12. 我做事情像平时一样不感到困难13. 我坐卧不安，难以保持平静项 目没有或很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部分或全部时间有14. 我对未来感到有希望15. 我比平时跟容易激怒16. 我觉得决定什么事很容易17. 我感到自己是有用的和不可缺少的人18. 我的生活很有意义19. 假若我死了别人会过得很好20. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西G请根据最近一个月的情况，在符合你实际情况的表格内打“”。 项 目没有或很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部分或全部时间有1. 我觉得比平常容易紧张和着急 2. 我无缘无故地感到害怕3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐4. 我觉得我可能将要发疯 5. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸6. 我手脚发抖打颤 7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼8. 我感觉容易衰弱和疲乏 9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着10. 我觉得心跳得很快 11. 我因为一阵阵头晕而苦恼 12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 13. 我吸气呼气都感到很容易 14. 我的手脚麻木和刺痛 15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼 16. 我常常要小便 17. 我的手脚常常是干燥温暖的 18. 我脸红发热 19. 我容易入睡并且一夜睡得很好20. 我做恶梦 专心-专注-专业