早期远端胃癌腹腔镜辅助手术与开腹手术临床疗效的比较研究.pdf

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1、目 录中英文缩略词汇表1中文摘要3英文摘要5引 言7正 文9i临床资料91I资料与方法912纳入标准9I3排除标准92手术方法921手术设备与器械9211常规设备92I2特殊设备一1 022适应症i 023切除范围1 024麻醉与体位一1 025气腹及套管(Trocar)的位置1 026腹腔镜远端胃癌根治术(D2)一1 02d1手术步骤一1 0262术后主要吻合方法11263放置引流管11264处理标本113术后患者的管理124观察指标1241一般资料的比较1242手术安全性和可行性比较1243手术根治程度的比较1244手术疗效的评估125统计学方法一126结61两组一般资料的比较1262两组

2、手术相关指标的比较1 363两组术后恢复情况的比较1564两组手术术后近期并发症的比较1565两组病理结果的比较1666两组住院费用的比较1767两组随访结果比较1 87讨 论1871腹腔镜远端胃癌根治术术式的研究1972腹腔镜辅助远端胃癌根治术肿瘤根治性的研究19721腹腔镜辅助远端胃癌根治术中切缘安全性的探讨19722腹腔镜辅助远端胃癌根治术中淋巴结清扫可行性的探讨20l删必73腹腔镜辅助远端胃癌根治术安全性的评价2174腹腔镜辅助远端胃癌根治术疗效的评价2175腹腔镜辅助远端胃癌根治术卫生经济学评价228结 论2 3参考文献23附 录27综 述31致 谢39攻读学位期间发表的学术论文目录

3、40作者声明41个人简历42中英文缩略词汇表英文缩写 英文全称 中文全称LADG端胃切除术CODGE缔冗IGMRRCTCHAGDARG肖r6爿LGVPHAPVSPASPVLaparoscopic assisted distal gastrectomy腹腔镜辅助远Common Open Distal Gastrectomy普通开腹远端胃切除术Laparoscopic wedge resection 腹腔镜下楔形切除术Intragastric mucosal resection 腹腔镜下胃内黏膜切除术Randomized Controlled TrialCommon hepatic artery随

4、机对照研究肝总动脉Gastroduodenal artery 胃十二指肠动脉Right gastric arteryLeft gastric arteryLeft gastric veinProper hepatic arteryHepatic portal veinSplenic arterySplenic vein胃右动脉胃左动脉胃左静脉肝固有动脉肝门静脉脾动脉脾静脉2中文摘要目 的：探讨腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗早期胃癌的可行性、安全性、肿瘤根治性以及术后近期疗效。方 法： 回顾性分析广西中医药大学第一附属医院自2 008年3月至2 01 2年3月收治的病灶位于胃下13部的早期胃癌患者

5、共67例，其中腹腔镜组(LADG)31例，开腹组(CODG)36例。腹腔镜下行胃癌D1+Ct根治术有14例、DI+D根治术5例以及D2根治术1 2例；对比同期进行的开腹早期胃癌根治术，其中D1+0【根治术1 5例、DI+D根治术4例以及D2根治术1 7例，观察比较各项指标：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数量、肿瘤切缘、术后排气时间、术后排便时间、术后疼痛、术后进食时间、术后住院天数、术后并发症、总费用以及患者术后随访等结果。结 果：腹腔镜组31例患者在腹腔镜辅助下完成远端胃切除和淋巴结清扫，2例采用毕I式，其余行毕II式胃肠吻合，无一中转开腹病例。腹腔镜组平均手术时间为2

6、205287min，开腹组为2000307min，腹腔镜组手术时间长于开腹组(005)；术中出血量分别为1 3735 05ml和2 3401 1 37ml，腹腔镜组显著少于开腹组(尸以05)。术后肛门排气时间分别为2813(d)和4915(d)，腹腔镜组显著短于开腹组(P00565两组病理结果的比较腹腔镜组肿瘤近端切缘和远端切缘分别为(3816)cm和(3513)cm；开腹组正常近端切缘和远端切缘分别为(4225)cm和(3116)cm，两组无显著差异(跏05)。腹腔镜组DI+O【、DI+D及D2根治术所清扫淋巴结数分别为1 0258、11948及12348枚，开腹组D1+O【、D1+D及D2

7、分另lJ为1 0867、1 1455、1 3881枚，两组之间无显著性差异r用1+0【-0752005刃1+13=O825005用2=0793005)。尽管腹腔镜组清扫的淋巴结总数(11358)枚，要略少于开腹组的(12374)枚，但二者差异无显著性(圳05)。腹腔镜组与开腹组患者淋巴结的总转移率分别为32和125，两组间无显著性差异(删1 5 3，b005)(见表6 o表6 两组病理资料的比较66两组住院费用的比较两组住院费用的比较显示，腹腔镜组的手术费用显著高于开腹组(尺001)，分别为1 5 3804 O30712 O(7 308962 369732)元和91 306 3258131(3

8、528481 332174)元；腹腔镜组中西药费用显著低于开腹组(尺001)，分别为704356241 372(1547711 12 3153)元和867671531253(2236812316105)元。但是两组总费用之间差异没有显著性(P005)，分别为251 7 062429866(1 598404173692 349)元和2 396935546897(1 0145083875085)元(见表7)。表7两组住院费用的比较67两组随访结果比较67位患者均得到随访，随访时间为336月，中位随访时间为1 2月，腹腔镜组中位随访时间为1 2(335)月，开腹组为14(336)月，两组间差异无显著

9、性(b005)。两组患者术后均无复发、无死亡，存活率为1 00。7讨 论胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，外科手术仍然是胃癌的主要治疗手段【6】也是最有效的治疗方法。 自1994年日本Ki tano等首次采用腹腔镜根治性远端胃切除术治疗早期胃癌以来，早期胃癌的腹腔镜根治术在世界各地得到了蓬勃发展，尤其是在东亚的日本与韩国，腹腔镜胃癌根治术的开展处于世界领先地位。2004年日本胃癌协会【7】将腹腔镜手术纳入早期胃癌的治疗方式中，并将腹腔镜胃癌根治术作为I a期胃癌的标准治疗方案之一。国内腹腔镜胃癌根治术起步较晚， 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组于2007年制定腹腔镜胃癌手术操作指南【

10、8】，将腹腔镜手术列为早期胃癌的主要治疗方法之一。目前，腹腔镜辅助远端胃癌根治术是开展最多的治疗早期胃癌的腹腔镜胃癌根治术式。Lee等【9】前瞻性对比分析24例LADG和2 3例CODG认为，LADG组的手术时间长于CODG组，差异具有统计学意义。许多学者的回顾性研究同样认为LADG组的手术时间较CODG长【10_ll】。近十年来，随着手1R术量的增加和术者技术的逐渐熟练，腹腔镜胃癌手术时间不断缩短。日、韩小样本的随机对照研究(RCT)研究和大样本回顾性研究均证实，LRG治疗早期胃癌具有创伤小、手术时间短、出血量少、胃肠道功能恢复快、住院时间短等优点【12-131。本研究是对两种不同手术方式治

11、疗早期远端胃癌进行比较的非随机性回顾性研究，从而对腹腔镜早期胃癌根治术的安全性和可行性做进一步探讨。71腹腔镜远端胃癌根治术术式的研究腹腔镜胃癌根治术手术方式根据应用技术分法包括：腹腔镜下胃切除；腹腔镜辅助下胃切除；手助腹腔镜下胃切除。 目前在早期胃癌的腹腔镜治疗中应用最多的仍是腹腔镜辅助胃切除手术。腹腔镜辅助下胃癌根治术根据胃切除的范围可分为：腹腔镜辅助下近端胃切除、远端胃切除和全胃切除；腹腔镜胃癌根治术根据淋巴结清扫范围，又可分为：D1式(清扫胃周围第1站淋巴结)；DI+ft式(清扫胃周围加第7组淋巴结)或DI+D式(清扫胃周围加第7、8a、9组淋巴结)；D2式(清扫第1站加第2站淋巴结)

12、。2 01 o年出版的日本胃癌处理规约第14版n41在淋巴结清扫范围D1在原来的基础上增加了第1和7组；D2在原来的基础上减少了第14v组淋巴结。72腹腔镜辅助远端胃癌根治术肿瘤根治性的研究腹腔镜远端胃癌根治手术与开腹胃癌根治术都应遵循以下3点要求：充分切除原发病灶；彻底清除胃周淋巴结；完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。同时，腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌手术一样坚持无瘤原则：整块切除；肿瘤非接触；手术切缘充足；淋巴清扫合适；切口注意保护张贵年等n5峙艮道腹腔镜胃癌根治术严格遵循肿瘤手术的无瘤原则可取得与开放手术相同的效果。文献报道，严格的无瘤技术可以最大程度地减少或防止癌细胞的医源性播散，对于

13、保证手术的成功至关重要n引。721腹腔镜辅助远端胃癌根治术中切缘安全性的探讨充分切除原发病灶、保证足够手术切缘是胃癌根治术必须遵循的原则，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组于2007年制定的腹腔镜胃癌手术操作指南中明确要求腹腔镜远端胃癌根治术肿瘤远近切缘应在46cm以上，当幽门管受侵时，十二指肠切缘应距肿瘤3-4cm以上。本研究中腹腔镜组胃切除标本显示上下手术切缘平均为3816cmYL3513cm，开腹组分别4215cm及3116cm，此外由于术中使用吻合器，吻合器砧座内仍有远切端残余组织约10cm左右，说明腹腔镜和传统手术一样能够做到对胃癌病灶的足够距离的切除，保证了手术的切缘的安全性

14、。722腹腔镜辅助远端胃癌根治术中淋巴结清扫可行性的探讨彻底清除胃周淋巴结是腹腔镜胃癌根治术应遵循的要求之一，同时也是难点之一。腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫应遵循如下原则：根据肿瘤的部位及分期不同而选择不同淋巴结范围并彻底清扫；清扫淋巴结力求整块切除。远端胃癌标准D2根治应清除包括N1淋巴结3、4d、5、6组；N2淋巴结1、7、8a、9、1lp、12a、14v组淋巴结。正确的解剖次序对于腹腔镜手术的顺利实施极为重要，清扫淋巴结的次序及方法不尽相同Uyama等n71报道先裸化肝固有动脉及门静脉，由右向左分离肝总动脉、腹腔干及胃左动脉，总体上是先断十二指肠，由右向左进行操作。国内余佩武等n胡的手术方

15、式有所不同，认为清扫淋巴结按下述步骤较方便：4sb一4sa-102；4sb一4d一15-14v-6；7119-8a一12a；5-3-1。遵循尽量在大弯侧游离的原则，减少反复翻动胃体造成肿瘤细胞脱落，同时术野暴露很清楚，最大限度的遵循了“整块切除的原则。淋巴结清扫数量对于胃癌淋巴结清扫评价是最客观指标本研究根据不同浸润深度、病理类型以及淋巴转移情况，进行DI+O【、DI+p以及D2淋巴结清扫术。腹腔镜组DI+0【、DI+D及D2根治术所清扫淋巴结数分别为1 02土58、11948及12348枚，与开腹组差异无显著性，两组手术在淋巴结清扫彻底性方面效果相当大量的前瞻性对照研究也说明腹腔镜胃癌根治术

16、在清扫早期胃癌淋巴结方面能够达到与开腹手术相同的效果n9。2训。腹腔镜辅助远端胃癌根治术淋巴结清扫在手术技术上日趋成熟，但是手术范围扩大了，是否还能保持它创伤小的微创优点，日后还需要大量前瞻性研究加以论证。73腹腔镜辅助远端胃癌根治术安全性的评价手术安全性的评价，我们采取比较术中及术后并发症发生率、术后死亡率的方法。关于腹腔镜胃癌根治术的手术并发症文献报道不一，日本内镜外科协会的调查结果显示，腹腔镜辅助远端胃癌根治术的手术并发症发生率为12乜，而开腹胃癌D2根治术的手术并发症发生率为102-144心21。多数文献报道，相对于开腹手术，腹腔镜胃癌根治术手术并发症发生率较低。本研究中两组住院期间术

17、后近期并发症的总发生率分别为129、222，虽然腹腔镜组较开腹组低，但两组间无显著性差异(bO05)，两组患者住院期间均没有死亡病例，显示了腹腔镜手术与开腹手术具有相同的安全性。腹腔镜组中发生1例吻合口漏、1例吻合口出血及1例胃排空障碍；开腹组中发生1吻合口漏、1例吻合口出血、1例十二指肠残端瘘、1例胃排空障碍；另外，开腹组发生1例切口感染、1例肺部感染gLl例深静脉感染，而腹腔镜组中却无相应的并发症。腹腔镜手术切口小，患者下床活动早大大地减少了肺部及切口感染的机会。另外，术者操作技术水平会影响并发症的发生率。本研究中平均手术出血量1373505ml显著少于开腹组(234011 37m1)。腹

18、腔镜组平均手术时间为2205287min，长于开腹组(200O307min)，根据我们的经验，和初期相比，随着手术例数的增加及操作技术水平不断提高，腹腔镜辅助远端胃癌根治所需要时间明显缩短，手术中出血也明显减少。74腹腔镜辅助远端胃癌根治术疗效的评价经过近二十年的发展，腹腔镜辅助胃癌根治术治疗早期胃癌在技术上已逐渐成熟，尤其是创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优势获得众多医疗中心的肯定与青睐。Shuj i等乜31报道74例接受腹腔镜远端胃切除术的早期胃癌病例，术后13d下床活动，肛门恢复排气时间27d，术后进食时间为4Od，且获得良好的近期效果。本研究中的腹腔镜辅助胃切除术后第一次排气、排便

19、、下床活动、恢复流质、半流质时间(2813 4918d 2308d 5718d 7815d)分别均显著性低于开腹组的(4915d 6319d 4213d 7439d 9O41d)(尸2 cmAiL有N1淋巴结转移的早期胃癌或有N2淋巴结转移的早期胃癌。LADG主要是适用有局部淋巴结转移危险的早期胃癌，包括TNMI期、I I期和部分I I IA期。要求肿瘤大小不超过T2，未穿透浆膜层，无远处转移，细胞分化程度呈中度或高度。LADG也可能成为早期胃癌肥胖患者的治疗选择，一项回顾研究显示，肥胖症患者行LADG更能改善术后早期手术学结果，包括更快的肠功能恢复、更轻的疼痛、更低的总并发症发生率n，然而，

20、据Nosh i ro等n11报道，肥胖对LADG是不利因素，使得手术技术难度加大、时间延长及术后恢复慢等，所以在LADG手术前必须慎重考虑。4腹腔镜治疗早期胃癌的疗效和安全性淋巴结清扫范围是评价手术根治性的重要方面之一，预后5年存活率(有、无淋巴结转移)分别为843一887和975-98On 2131。淋巴结清扫能否彻底一直是腹腔镜胃癌外科手术最具争议的问题。Weber等n钔对1997年至2000年间的12例腹腔镜和13例开腹胃癌手术进行回顾性配对研究比较，发现二者在淋巴结的清扫范围及捕获的淋巴结枚数上差异无显著性。王自强等n51研究发现，腹腔镜组与开腹组的淋巴结平均清扫数目分别30枚及33枚

21、，二组无统计学差异；祥飞、卢榜裕等【16】对68例腹腔镜辅助胃癌根治术的患者临床及随访资料和同期行传统开腹胃癌手术的68例进行回顾性配对病例对照研究，结果发现淋巴结清扫数目两组差异无统计学意义。证明了腹腔镜胃癌根治术淋巴清扫手术是安全的。手术切缘也是也是评价胃癌根治术的重要指标之一，Pugl iese等n引实施胃癌手术中LADG组正常组织切缘平均有(67o5)cm，OPEN组平均有(6307)cm，两者无显著差异。陆华勇【18】对2005年至2011年间的32例腹腔镜和24例开腹早期胃癌根治术进行回顾性比较研究，结果发现两组手术肿瘤近、远端切缘均无显著性差异，均达到手术安全要求。欧阳满照等【1

22、9对2007年至2010#-间的35例腹腔镜早期胃癌根治术和42例开腹早期胃癌根治术进行了回顾性研究比较，结果两组患者在肿瘤切缘方面无统计学意义。腹腔镜手术在肿瘤切缘方面也一样安全。术后5年无瘤生存率也是评价胃癌手术治疗的安全性及根治性的重要指标，Lee等n们对106例腹腔镜组及1 05例开腹组胃癌根治术进行研究比较，结果总的5年生存率分别为959和949，差异无统计学意义2007年Ki tano等m1对1294例腹腔镜早期胃癌根治术患者回顾性研究发现，I A、I B和期5年生存率分别为998、987和857，说明了腹腔镜手术与传统开腹手术具有一样的肿瘤根治性效果。Huscher等对包括30腹

23、腔镜组Ygt29例开腹组的5 9例胃癌病人进行前瞻性随机对照研究，结果显示腹腔镜组5年总生存率为589及开腹组5年总生存率为557，两组统计学无差异。安全性也是腹腔镜胃癌手术备受关注的问题之一。师玉海等【23】对72例早期胃癌患者随机分腹腔镜组和开腹组进行研究比较，发现手术时间、出血量均少于开腹组，并发症腹腔镜组5例少于开腹组11例。候高生位钔对2010-2012年间的32例腹腔镜胃癌根治术和同期的32例开腹胃癌根治术手术进行临床研究比较，发现腹腔镜组排气时间、下床活动时间、进食时间、住院时间均短于开腹组，并发症发生率也低于开腹组。越来越多的l晦床研究证明，腹腔镜下标准胃癌根治术是安全的，且具

24、有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等微创优势，同时发症发生率也并不见增加。总而言之，严格掌握手术的适应症及禁忌症，严格遵循无瘤及根治性原则，腹腔镜早期胃癌根治术已得到广大外科医师的普遍认可并接受。5腹腔镜治疗早期胃癌的展望经过近20年的发展，腹腔镜在治疗早期胃癌的价值已获得广泛认可幢钉，但是，早期胃癌在我国的发现率仍然较低，临床真正可被选择的早期胃癌病例并不多。我们应充分利用资源，整合学科间优势，建立各科参与的消化道疾病联合预防及诊治的内镜及腹腔镜中心，以提高早期胃癌的发现率。开展多学科和多中心协作，是推动微创胃癌手术继续健康发展的关键，也是腹腔镜胃肠肿瘤外科医师今后一段时间内努力的方向。另外，

25、腹腔镜手术不同于传统开腹手术，对术者的操作技术要求更高。外科医师只有经过严格而规范的专业培训并不断地总结经验，掌握学习曲线，遵循肿瘤根治原则及不断深入认识，才能使我国腹腔镜胃癌外科治疗水平将获得进一步发展与推广。参考文献1】蒙健军，蓝东，韦敏怡P7 3、195 3蛋白在胃癌中的表达及意义【J】广西医学，2 01 0，32(5)：51 05 12【2】KitanoS，IsoY,Moriyama M，etalLaparoscopyassisted Billroth IgastrectomyJSurg Laparosc Endosc，1 994，4(2)：146-148Shiraishi N，Yas

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34、无私奉献的精神都是我学习的楷模。衷心感谢广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科主任陆云飞教授、张海添教授以及在广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科临床学习阶段对我无私的帮助和指导的各位老师。衷心感谢广西中医药大学、广西中医药大学第一附属医院为我攻读硕士学位期间提供的良好条件和学术氛围。衷心感谢同门贺志强以及师姐师兄弟们在我读研期间给予的支持与帮助。衷心感谢参加我的学位论文评阅和答辩的各位专家教授。最后，深深地感谢我的家人，感谢他们一直以来对我的关心、支持和鼓励。三年的学习生活即将结束，但师生情、同学情让我终生难忘。在此，我祝愿所有关心及帮助我的老师及朋友们身体健康、工作顺利、生活幸福。攻读学位期

35、间发表的学术论文目录【1邓小细，曾家耀，等腹腔镜手术治疗早期胃癌的最新进展微创医学，201 3，8(3)：352-354广西中医药大学研究生学位论文作者声明本人声明：本人呈交的学位论文是本人在导师指导下取得的研究成果。对前人及其他人员对本文的启发和贡献已在论文中作出了明确的声明，并表示了谢意。论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人和其它机构已经发表或者撰写过的研究成果。导师和本人同意学校保留本人学位论文并向国家有关部门或资料库送交论文的复印件或者电子版，允许论文被查阅和借阅；并授权广西中医药大学可以将本人学位论文的全部或者部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其它复制手段和汇编学位论文(保密论文在解密后应遵守此规定)。学生签名： 导师签名： 日期：必月蛩个人简历姓名：邓小细 性别： 男民族：汉族 籍贯：广东湛江求学经历：出生年月：政治面貌：198610中共团员2 0 0 5年至2 0 1 0年： 中国医科大学临床医药学院，医学学士2 0 1 1年至2 0 1 3年：广西中医药大学外科学专业， 医学硕士科研及工作情况：1、广西卫生厅中医药科技专项课题：消瘤汤对裸鼠大肠移植癌血管生成及VE G F-A、参与项目申请书的撰写、实验的实施、数据统计、论文的撰写等工作。