医院跌倒坠床上报表模板.doc

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1、跌倒/坠床上报表科室： 床号： 姓名： 性别: 年龄: 住院号： 诊断： 一、跌倒/坠床事件发生对象：1 最近一年跌倒次数（不含此次）口超过 1 次以上口无口不知道2事件发生前是否为跌倒高危险群：口是口否口未评估口不知道3事件发生前的独立活动能力：口独立口需协助口完全依赖口不知道4平日有无陪伴者：口有口无口不知道5事件发生时有无陪伴者：口有（口家属口看护口工作人员口其他，请说明： ）口无 口不知道6日常辅具的使用：口有（口手杖 口助行器 口轮椅 口假肢 口其他请说明： ）口无 口不知道7跌倒时辅具的使用：口有（口手杖 口助行嚣 口轮椅 口假肢 口其他，请说明： ）口无 口不知道8 事件发生前床

2、栏使用情形：口未拉上 口单侧或部分拉上 口两侧全拉上口病床无床栏 口不知道 口不适用9事件发生于何项活动过程：口上下床移位时口进出洗手间时 口从坐便器起立时 口上下检查台时口上下轮椅时 口洗澡时 口更衣时 口卧床休息时口行进时（含走路或使用轮椅时） 口 进出电梯时 口上下手扶梯时口上下楼梯时口静坐时 口从事复健活动时口不知道口其他，请说明：10.跌倒地点：口床边 口病室内 口洗手间 口走廊 口阳台 口其它11.事件发生当时病人的意识：口清醒 口嗜睡 口意识混乱 口昏迷12.医院内部跌倒预防及处理范： 口有 口制定书面文件 口实施相关教育训练 口建立监测机制 口执行监测及评值 口其他，请说明：口

3、无 口不知道二、 事件发生可能原因（可复选）：与病人生理及行为因素相关口肢体行动障碍 口视力障碍 口意识或认知障碍 口体位性低血压 口眩晕感 口步态不稳 口病人饮酒 口高危险群病人执意自行下床或活动口使用禁药 口身体虚弱 口躁动 口约束不当（含未约束、约束不当等）口其他，请说明：与工作状态/流程设计因素相关口诊断前未对病人完整评估口缺乏标准作业流程 口未依照标准作业流程口工作量过大 口人力未达预期配置 口其他，请说明：与人员个人因素相关口人员疏忽 口临床训练不足与器材设备因素相关口器材故障（如床、椅） 口病床，椅高度太高 口辅具功能故障 口轮椅，病床轮未固定 口鞋具不适合 口尿盆、便器放在病人不易取得的地方口其他，请说明：与环境因素相关口地面或打腊湿、滑 口路面不平整 口通道有障碍物口支撑物（如扶手）不牢固 口无支撑物（如扶手和栏杆）口灯光昏暗口找不到人协助 口其他，请说明：与使用药物相关口镇静安眠药 口降压药 口利尿剂口止痛麻醉剂 口轻泻剂口降血糖药 口抗湿疹剂口抗癫痫药 口肌肉松弛剂口其他，请说明不知道 其他因素,请说明： 三、请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因。