2022年水电解质紊乱病例讨论习题参考答案教学文稿.pdf

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1、此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流水电解质紊乱病例讨论习题参考答案病例 1 ：患者 :女性 ,23 岁, 工人 . 主诉 : 午后低热 , 盗汗 , 腹痛三年 ,反复发作 . 现病史 : 三年前自觉乏力, 午后低热 , 盗汗 , 腹痛 , 经当地医院抗TB治疗后好转 . 进两个月来发作加重。脐周围及右下腹持续性隐痛。同时有腹部肿块, 近日来出现阵发性绞痛, 多在右下腹 , 伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食, 饮水均引起呕吐, 腹胀 . 即日由于频繁呕吐, 出现脉搏细速 , 血压下降 , 面色苍白 , 眼窝内陷 , 尿少 , 无尿而急诊入院. 入院诊断 ：结核性腹膜炎伴有肠梗

2、阻治疗经过 ：手术后禁食 , 并连续做胃肠减压7 天, 共抽吸液体2200 ml, 平均每天静脉补液(5%葡萄糖液 )2500 ml。术后 2 周, 患者出现肌肉软弱无力, 肢体瘫软 , 不能翻身 , 偶尔有麻木感 . 恶心 , 呕吐 , 厌食 , 腹胀 , 全身乏力等症状. 实验室检查 : 血清 K+ 2.4 mmol/L,血清Na+140 mmol/L. 心电图 (ECG)显示 :ST 段压低 ,T波低平和增宽 ,有 U波. 问题：1） 病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？2） 导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？3）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如

3、何开展？参考答案 ：1)治疗前等渗性脱水：判断依据频繁呕吐，肠梗阻、胃液抽吸为低血容量的原因；脉搏细速 ,血压下降 ,面色苍白 ,眼窝内陷 ,尿少,无尿，均为低血容量表现；血清 Na+140 mmol/L，为实验室依据。治疗后低血钾：判断依据禁食， 胃肠减压 7 天，为低血钾原因；肌肉软弱无力 ,肢体瘫软 ,不能翻身 ,偶尔有麻木感 .恶心 ,呕吐 ,厌食 ,腹胀 ,全身乏力等症状， 为低血钾临床表现血清 K+ 2.4 mmol/L为低血钾实验室依据；心电图 (ECG)显示:ST 段压低 ,T 波低平和增宽 ,有 U 波.为低血钾心电图表现。2）等渗性脱水的原因：盗汗；进食,饮水均引起呕吐；禁

4、食 ,并连续做胃肠减压7天；低血钾的原因：禁食,并连续做胃肠减压7 天精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流3)治疗过程中未补充电解质并加大补液量。因为病人在禁食、 胃液抽吸时已经出现水电解质紊乱但是5%葡萄糖液不含电解质。下一步在补液的同时应加入含 K+Na+电解质溶液。补液总量应不少于累计损失量继续损失量生理需要量，应在5000ml左右。常见问题：1)TB 为结核2) 有的同

5、学只注意到低血钾，但是没有注意到等渗性脱水。虽然血钠浓度正常，但是病人有明显的脱水体征，加上病史支持，故还应考虑到脱水的问题。3）不能停止胃肠减压，因为术后病人胃肠减压可以降低肠壁压力，改善血液循环。属于常规治疗手段。病例 2 患者：男性， 41 岁。主诉 ：五天前感冒，发热三天，口服感冒冲剂 退热药好转。但食纳欠佳,伴有呕吐 ,无腹泻及尿异常等情况。2 天后因四肢软弱无力，抬头困难，眩晕，恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，症状加重而入院。既往史 :健康，否认类似发作史，否认家族史。查体 :脉搏 86 次/min ，呼吸 16 次/min ，血压 15.96/9.31 kpa，四肢软弱无力

6、，两膝腱反射消失。实验室检查 : 血K+ 1.7 mmol/L，血 pH7.5 ，尿酸性。 ECG: 窦性心率， T 波低平， U 波明显， ST 段压低。治疗 :给予复方氯化钠注射液500 ml加 10%KCl 20ml静脉滴注并口服KCl 13g,次日使用 20% 枸橼酸钾90 ml, 分 3 次口服 .第三天清晨 ,病人能自行下床活动.血 K 升至4.02 mmol/L,以后四肢肌力逐渐恢复正常。问题：1）病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？病因是什么？2）导致“恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，四肢软弱无力，两膝腱反射消失”的机制是什么？导致心电图改变的机制是什么？3）为何患者血

7、pH 显示弱碱性，尿液酸性？参考答案 ：1)治疗前低血钾 ：病因为频食纳欠佳 ,伴有呕吐；2）低血钾对神经肌肉的影响：兴奋性精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流超极化阻滞 ：细胞外液K+浓度急剧 细胞内、外钾浓度比值细胞内K+外流Em 静息电位距阈电位（70 mV ）之间的距离 ,处于超级化阻滞状态，除极化则发生障碍，使兴奋性降低或者不发生兴奋，从而引起肌肉无力，甚至呈迟缓性麻

8、痹。临床表现 ：骨骼肌系统 ：（机制：兴奋性、细胞内能量代谢障碍）3.0mmol/l肌无力，四肢乏力 ; 2.5mmol/l肢体软瘫张力，减弱消失腱反射，胃肠平滑肌 ：（机制：超极化阻滞、糖原合成减少）食欲下降，消化不良，腹胀、恶心、呕吐、便秘、胃蠕动减弱低血钾对心肌细胞的影响细胞外液低钾心肌细胞膜对K+的通透性 K+外流Em 复极化 3 期 K+外流减慢，超长期延长:T 波宽而低， u 波明显急性低钾血症K+外流复极化2 期 Ca2+内流加速心肌细胞内 Ca2+浓度兴奋- 收缩耦联 心肌收缩性（ ST 段下降）3)低血钾对酸碱平衡的影响代谢性碱中毒发生机制：细胞外液K+浓度 细胞内液K+向细

9、胞外转移 细胞外液的H+交换 细胞外液pH 值；肾小管上皮细胞内K+浓度 肾小管 K+-Na+交换，H+-Na+交换 重吸收 HCO3 尿排 K+，排H+低钾血症的特点：“反常性酸性尿”，即血液为碱中毒尿液却呈酸性尿常见问题：精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流1) 病因为导致水电解质紊乱的原因，并非诊断依据；2) 患者血压正常，血容量没有减少，所以不支持脱水的诊断。3) 反常

10、碱性尿的机制中没有钠泵活性改变的问题。病例 3 某男性患者主诉 ：因呕吐、腹泻伴发热 4 天住院。患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。查体 ：体温38.2 ，呼吸、脉搏正常，血压 14.7/10.7kPa （ 110/80mmHg ），有烦躁不安，口唇干裂。尿量约 700ml/d 实验室检查： 血清钠 150mmol/L ，尿钠 25mmol/L 。治疗经过 ：给予静脉滴注 5% 葡萄糖溶液（ 3000ml/d ）和抗生素等。 2 天后，情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压 9.6/6.7kPa （ 72/50 mmHg ）， 血清钠 122 mmo

11、l/L ，尿钠 8 mmol/L 。试分析 ：（ 1 ）该病人治疗前发生了哪型脱水 ? 阐述其发生的原因和机制。（ 2 ）为什么该病人治疗后不见好转 ? 说明其理由。应如何补液？（ 3 ）阐述该病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。参考答案1)治疗前发生了高渗性脱水。依据如下：原因：发热，经皮肤丢失低渗液；呕吐及腹泻， 经胃肠道丢失等渗或含钠量低的消化液；患者血压正常， 尿量不少提示组织液（细胞外液）减少不明显，不具备等渗性脱水（细胞外液减少明显）特征；渗透压计算公式2（Na+K+）尿素氮血糖，根据患者血清钠可断定患者渗透压必然高于310mmol/L，故可诊断为高渗性脱水2）治疗过程补

12、液量不足，且只补水未补钠，所以不见好转。补液量应为生理需要量继续损失量累计损失量，3000ml/d不足以满足补液需要， 发热导致皮肤蒸发水增多， 呕吐腹泻未纠正；病人在病因作用下体钠总量减少，血清钠浓度处于高限是因为水钠丢失比例不同，且病因未完全纠正还在继续丢失钠，故应在补液时加入电解质。3）治疗前病人发生了高渗性脱水，细胞外液渗透压增加，口渴中枢兴奋，口渴感明显；因细胞内液水移出细胞，补充细胞外液，故血容量减少不明显，血压正常； ADH 分泌增加对水重吸收增加，尿量减少；脑细胞脱水，故精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - -

13、- - - - - - -第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流烦躁不安；治疗后出现低渗性脱水，细胞外液低渗，水向细胞内转移，故病人出现血容量不足和组织液减少表现；尿钠减少为醛固酮分泌增加所致。常见问题1)低血钾出现与否病例中并没有明显依据；按照常规考虑， 应出现低血钾， 但不作为本题讨论重点；2）高容量性低钠血症（水中毒）最常发生于急性肾功能不全而又树叶不当时。此病例不具备诊断标准（病因不支持，治疗后血容量并没有增加）病例 4：患者男性， 39 岁。主因浮肿4 年，尿量减少1 月入院。 4 年前一次受凉后发烧

14、、咽痛，经肌肉注射青霉素后痊愈。20 多天后颜面出现水肿，伴尿频、尿急。测血压不高，查尿时发现尿蛋白（+），尿中有红、白细胞，诊断为“急性肾小球肾炎”，经中、西药治疗，水肿消退，尿基本恢复正常。一月前，因劳累后又感恶心，且尿量明显减少，每日约500mL ，眼睑及双下肢出现水肿，血压25.3/13.3kPa（190/100mmHg ），疲乏无力。查体：体温： 37.6 ，脉搏：86 次/min ，呼吸：19 次/min ，血压：21.3/13.3kPa （160/100mmHg ），慢性病容，神志清楚，精神萎靡，双下肢凹陷性水肿。左肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。心浊音界向左扩大，律齐，86 次/m

15、in ，心尖部可闻及I 级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾未触及，右肾区叩痛。神经系统检查未发现异常。实验室检查：尿比重：1.008 ，蛋白： +，镜下红、白细胞少许。血清总蛋白：61g/L ，白蛋白：35g/L ， 球蛋白：23g/L ， 血清钠：141mmol/L， 血清钾：3.7mmol/L ， 尿素氮： 39mmol/L，肌酐： 827mmol/L。内生肌酐清除率：36mL/min。心电图检查提示左室肥大。讨 论 患 者 病 程 中 出 现 了 什 么 水 、 电 解 质 代 谢 异 常 ？ 其 发 生 机 理 如 何 ？参考答案水肿。此病例水肿为肾性水肿。患者处于慢性肾功能衰竭急性发作期

16、。尿素氮升高（正常值3.2-7.1 mmol/L ），肌酐升高（正常值：53-106 mmol/L ），内生肌酐清除虑减少（正常值80-120 mL/min）均提示 肾小球滤过率下降 ， 病因为急性肾小球肾炎； 尿比重低（正常值 1.015-1.025 ）提示肾小管重吸收水增加。常见问题：1） 虽然患者尿有蛋白，但是总蛋白正常（60-80 g/L）说明未出现低蛋白引起的水肿；精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 此文档仅供收集于网络，如

17、有侵权请联系网站删除只供学习与交流2） 心尖部可闻及I 级收缩期吹风样杂音为二尖瓣关闭不全，心电图检查提示左室肥大均为左心功能不全表现。左心功能不全首先导致肺水肿，可是肺部未闻及干湿啰音，提示没有肺水肿表现。左肺呼吸音低为左心肥大的后果。所以本例未出现心性水肿。3） 腹软，肝脾未触及，提示没有肝脏的肿大，故排除肝性水肿。正常人仰卧位屈膝腹软为正常。若出现移动性浊音（）为腹水表现。4） 水肿的概念就是等渗液积聚，故没有“等渗性水肿”一说；5） 患者血清钾正常故没有钾代谢紊乱精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - - -