2022年妇产科临床路径单.pdf

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1、妇产科临床路径单计划性剖宫产临床路径(2009 版)一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程(一)适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合: 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74 、1 手术编码者(二)诊断依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册 (中华医学会编著 , 人民卫生出版社 ) (三)选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册 (中华医学会编著 , 人民卫生出版社 ) 1. 骨盆及软产道异常 ; 2. 胎儿因素 ; 3. 羊水过少 ; 4. 头盆不称 ; 5. 高龄初产妇 ; 6. 慢性胎儿窘迫 ; 7. 有影响阴道分娩的各种合并症; 8. 孕妇及家属要求。(四)标准住院日为

2、 9 天。(五)进入路径标准。1. 第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74 、1 子宫下段剖精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单宫产术手术编码者 ; 2. 孕妇患有其她疾病时,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程 ,可以进入路径。(六)术前准备 (术前评估 )0-2 天,所必须的检查项目。1. 血、尿常规 ; 2. 凝血功能 ; 3. 感染性疾病筛查 (孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病

3、、梅毒等); 4. 其她根据病情需要而定。(七)选择用药。1.按抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004 285号)执行; 2.抗菌药物选择第一代头孢类; 3.预防性用药时间为断脐后使用。(八)手术日为入院第2 天。1. 麻醉方式 :硬膜外或腰硬联合 ; 2. 手术方式 :子宫下段剖宫产术 ; 3. 术中用药 :缩宫素 10-20 ,抗菌药物 ; 4. 输血:必要时输血 ; 5. 新生儿处理 :断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。(九)术后住院恢复 7 天。1.必须复查的检查项目 :血常规,尿常规; 2.术后用药 :抗菌药物 ,缩宫药物 ; 3.预防性抗菌药物 :第一代头孢类 ,术后 72 小时

4、内停止使用。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单(十)出院标准。1、 一般状况良好 ,体温正常 ; 2、 血、尿常规基本正常 ; 3、 切口愈合良好 ; 4、 少量阴道出血。(十一)有无变异及原因分析。1. 孕妇原因延期手术 ; 2. 子宫复旧不良 ,并发阴道流血过多 ; 3. 并发产褥感染 ; 4. 切口延期愈合。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - -

5、 - - - - - - - -第 3 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单二、计划性剖宫产临床路径表单适用对象 :第一诊断为首选治疗方案符合 :子宫下段剖宫产术者 (手术编码 ICD-9-CM-3:74、1) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 : 9 天时间住院第 1 天住院第 2 天(手术日 ) 主要诊疗工作询问孕期情况、既往病史与体格检查完成产科入院记录常规辅助检查上级医师查房与分娩方式评估确定诊断与手术时间完成上级医师查房记录、术前小结签署“手术知情同意书”签署“输血知情同

6、意书”完成麻醉科“麻醉知情同意书”完成“术前准备”向孕妇及家属交代术前注意事项手术 (剖宫产术 ) 完成手术记录上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房向孕妇及家属交代术后注意事项确定有无手术并发症确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访)重点医嘱长期医嘱 : 产科常规护理级护理普食听胎心 1 次/4-6 小时胎心监护1-2 次/日临时医嘱 : 血常规、尿常规凝血功能孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等感染性疾病筛查胎儿超声及脐带血流检查拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术明晨禁食水明晨留置尿管常规备皮抗菌药物皮试必要时配血、备血长期医嘱 : 剖宫产术后常规护理级护理禁食水

7、12 小时后流食测血压 :1次/15 分钟 ,2小时血压平稳后,改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况尿管引流接无菌袋会阴擦洗2/日乳房护理静脉输液1 次 /日抗菌药物缩宫素剖宫产新生儿护理常规: 新生儿抚触1/日新生儿油浴1/日脐部护理临时医嘱 : 低流量吸氧 (术后 ) 维生素 K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作 入院介绍(介绍病房环境、设施与设备) 入院护理评估静脉取血指导孕妇到相关科室行超声等检查术前患者准备 (术前沐浴、 更衣、备皮 ) 术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗随时观察产妇情况帮助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理

8、 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有 ,原因 : 1、2、无有,原因 : 1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单时间住院第 3 天( 术后第 1 日) 住院第 4 日( 术后第 2 日) 主要诊疗工作医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染儿科医师查房完成日常病程记录完成上级医师查房记录腹部切口换药(必要时 ) 医

9、师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药(必要时 ) 重点医嘱长期医嘱 : 剖宫产术后常规护理级护理排气后半流食测血压 1 次/日观察宫底及阴道出血情况乳房护理静脉输液1 次/日抗菌药物缩宫药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理临时医嘱 : 拔除留置导尿管长期医嘱 : 剖宫产术后常规护理级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理主要护 随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理随时观察产妇情况精品资料 - - - 欢迎下载 - - - -

10、 - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单理工作指导产妇术后活动夜间巡视指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有 ,原因 : 1、2、无有,原因 : 1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第 5 日( 术后第 3 日) 住院第 6-9 日( 术后第 4-7 日) 主要诊疗工作上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药(必要时 ) 上级

11、医师查房,进行手术及手术切口评估 ,确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药(必要时 ) 重点医嘱长期医嘱 : 剖宫产术后常规护理级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理长期医嘱 : 剖宫产术后常规护理级护理普食乳房护理剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理主要护理工作随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - -

12、- - - - - -第 6 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单指导产妇术后活动新生儿母乳喂养后72 小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施 ) 夜间巡视指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有,原因 : 1、2、无有 ,原因 : 1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名胎膜早破行阴道分娩临床路径(2009 年版 ) 一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为胎膜早破(足月 )行阴道分娩 (ICD-10:O42伴Z37) (二)诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009 年)

13、 1、主诉有阴道流液。2、阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。3、石蕊试纸测pH 值7 。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单4、显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南妇产科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009 年) 1、观察临产征象。2、引产。3、剖宫产。(四)标准住院日4-5 天。(五)进入路径标准。1、 第一诊断必须符合ICD-10:O42伴 Z37 胎膜早破 (足月

14、)疾病编码。2、无阴道分娩禁忌症。3、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)入院后第 1 天。1、必需的检查项目: 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单(1)血常规、尿常规; (2)凝血功能 ; (3) 血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)(孕期未做者 )。2、根据患者病情可选择项目:肝肾功能、电解质、C 反应蛋白 ,心电图、 B

15、超等。(七)药物选择与使用时机。1、预防性抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 2004 285 号)执行 ,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择 ,用药时间为阴道流液12 小时后。2、 宫缩诱导药物 :胎膜早破 12-24小时内未自然临产者,应积极引产 ,终止妊娠。(八)分娩方式的选择。1、无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。2、有剖宫产指征者行剖宫产。(九)产后住院恢复1-3 天。1、必须复查的检查项目:血常规、尿常规。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 30 页 - -

16、- - - - - - - - 妇产科临床路径单2、产后用药 :预防性抗菌药物,按照抗菌药物临床应用指导原则 (卫医发 2004 285 号)执行。(十)出院标准。1、一般状况良好。2、无感染征象。(十一 )变异及原因分析。1、本路径以阴道分娩方式终止妊娠,若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。2、实施本路径时,若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征 (如胎儿窘迫、难产等),即退出路径。3、有感染者退出路径。4、引产至阴道分娩结束时间不确定,跨度可为1-3天,故标准住院天数存在变异二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单适用对象 :第一诊断为 胎膜早破 (足月 )(ICD-10:O42伴 Z37) 拟

17、 12-24 小时内临产患者姓名 : 性别: 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :4-5天时间住院第 1-2 天住院第 3-4 天( 产后第 1-2 天) 产后第 3 天( 出院日 ) 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单主要诊疗工作询问病史、查体、完成初步诊断完善检查完成病历书写上级医师查房与分娩方式评估向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书观察临产

18、征兆及产程进展胎儿监护破膜 12-24 小时未临产者引产入院时破膜超过24小时未临产者立即引产接生医师查房 ( 体温、脉搏、血压、 乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变),确定有无感染完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房, 确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录开出院医嘱通知产妇及家属, 交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱 : 产前常规护理胎膜早破护理常规一二级护理普食抗生素治疗 ( 必要时 ) 临时医嘱 : 血常规、尿常规凝血功能血型、感染性疾病筛查( 孕期未查者 ) 心电图、 B超、肝肾功能、电解质、C反应蛋白 (必要时 )

19、胎心监护长期医嘱 : 阴道分娩后常规护理普食观察宫底及阴道出血情况会阴清洁 2 次/ 日乳房护理抗生素治疗 ( 必要时 ) 促子宫收缩药物( 必要时) 出院医嘱 : 出院带药门诊随诊主要护理工作会阴部清洁并备皮阴道分娩心理护理测体温、脉搏4 次/ 日会阴清洁 2 次/ 日会阴切口护理观察产妇情况指导产妇哺乳产后心理、生活护理健康教育测体温 2 次/ 日观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理出院指导新生儿护理指导出院手续指导及出院教育病情变异记录无有 , 原因: 1、2、无 有 , 原因 : 1、2、无有 , 原因 : 1、2、护士签名医师签名自然临产阴道分娩临床路径(2009 年版

20、 ) 一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单(一)适用对象。第 一 诊 断 为 孕 足 月 头 位 自 然 临 产 (无 阴 道 分 娩 禁忌症)(ICD-10:O80、0 伴 Z37) (二)诊断依据。根据妇产科学(高等医学院校统编教材,第七版 ,人民卫生出版社 ) 1、孕龄37 周。2、规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3、临床检查除外臀位与横位。(三)分娩方式的选择。阴

21、道分娩 (包括阴道手术助产)。(四)标准住院日2-4 天。(五)进入路径标准。1、第一诊断必须符合ICD-10:O80、0 伴 Z37 孕足月头位自然临产编码。2、无阴道分娩禁忌症。3、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需特精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)入院后第 1 天。1、必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、凝血功能; (2) 血型

22、、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)(孕期未做者 ); 2、 根据患者病情可选择项目:肝肾功能、 电解质 ,心电图、B 超等。(七)药物选择与使用时机。1、宫缩诱导药物:用于宫缩乏力时造成的产程延长。2、镇静药 :根据产妇状态酌情。3、分娩镇痛 :酌情。(八)产后住院恢复1-3 天。1、复查的检查项目:血常规、尿常规。2、产后用药 :酌情使用促进子宫复旧药物。(九)出院标准。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床

23、路径单1、产后恢复良好。2、会阴伤口愈合良好。(十)变异及原因分析。1、产程中若出现剖宫产指征(如胎儿窘迫、 头位难产等 ),转入剖宫产临床路径,退出本路径。2、阴道手术助产者,可适当延长住院时间。3、产后出现感染、出血等并发症,导致住院时间延长。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单二、自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象 :第一诊断为孕足月头位自然临产( 无阴道分娩禁忌症)ICD-10:O80 、0 伴 Z37

24、患者姓名 : 性别: 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :2-4天日期住院第 1 天住院第 2-3 天( 产后 1-2 天) 住院第 4 天( 出院日 ) 主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展 (包括产程图 ) 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房 (体温、脉搏、血压、 乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变) 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房, 进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房

25、评估 , 确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口,适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱 : 产时常规护理 一级护理 普食临时医嘱 : 血常规、尿常规、凝血功能 血型、感染性疾病筛查( 孕期未查者 ) 心电图、 B 超、肝肾功能、电解质 ( 必要时 ) 胎心监护长期医嘱 : 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2 次/ 日 乳房护理 促子宫收缩药物(必要时 )临时医嘱 : 复查血常规、尿常规( 必要时 )出院医嘱 : 出院带药 门诊随诊主要护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心

26、理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理 ( 体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等) 新生儿护理 会阴清洁2 次/ 日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温 2 次/ 日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异记录无有 , 原因 : 1、2、无 有 , 原因: 1、2、无有 , 原因 : 1、2、护士签名医师签名精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 15 页，共 30 页 - -

27、- - - - - - - - 妇产科临床路径单卵巢良性肿瘤临床路径(2009 年版 ) 一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD-10:D27) 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-3:65 、22/65 、24 /65 、25/65 、29/65、4/65 、6) (二)诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1、妇科检查提示。2、盆腔超声提示。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1、手术方式 :卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2、手术途径 :经

28、腹腔镜或开腹。(四)标准住院日为 10 天。(五)进入路径标准。1、第一诊断符合ICD-10:D27卵巢良性肿瘤疾病编码。2、符合手术适应证,无手术禁忌证。3、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 16 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备 (术前评估 )2 天。1、所必须的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解

29、质、血糖、血型、凝血功能; (3)血清肿瘤标记物; (4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)宫颈细胞学筛查:TCT 或巴氏涂片 ; (6)盆腔超声、心电图、胸部X 片。2、根据患者病情可选择的项目:腹部超声 ,盆腔CT 或MRI 检查 ,肠道、泌尿系造影,心、肺功能测定等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用:按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 2004 285 号)执行 ,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)手术日为入院第3-5 天。1、麻醉方式 :全麻或腰硬联合麻醉。2、术中用药 :麻醉常规用药、 止血药物与其她必需用药。3、输血 :视术中

30、情况而定。4、病理 :术后石蜡切片 ,必要时术中冰冻切片。(九)术后住院恢复 7 天。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 17 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单1、必须复查的检查项目:血常规、尿常规。2、术后用药 :根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水与电解质平衡治疗。3、 抗菌药物使用 :按照 抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 2004 285 号)执行 ,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(十)出院标准。1、病人一般情况良好,体温正常 ,

31、完成复查项目。2、伤口愈合好。3、没有需要住院处理的并发症与/ 或合并症。(十一 )变异及原因分析。1、因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长。2、有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断与治疗。3、因手术并发症需要进一步治疗。4、术后病理提示为恶性肿瘤,则转入相应的路径治疗。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 18 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象 : 第一诊断为 卵巢良性肿瘤 (ICD-10:D27)

32、 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-3:65 、22/65 、24 /65、25/65 、29/65 、4/65、6) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 : 10 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-5 天( 手术日 ) 主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式与日期上级医师查房完成术前准备与术前评估术前讨论 , 确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情、围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费

33、用品协议书、输血同意书手术手术标本常规送石蜡组织病理学检查术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱 : 妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱 : 血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物宫颈 TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行腹部超声, 盆腔 CT或 MRI,肠道及泌尿系造影,心、肺功能测定( 必要时 ) 长期医嘱 : 妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱 : 术前医嘱: 常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术手术野皮肤准备配血术

34、前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其她特殊医嘱长期医嘱 : 一级护理明日流质饮食保 留 腹 腔 引 流 管 , 记 引 流 量( 酌情 ) 留置导尿 , 记尿量临时医嘱 :今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术心电监护、吸氧( 必要时 ) 补液 , 维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其她特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施与设备入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备通知患者晚22 时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无有 , 原因 : 1、2、无有 , 原因 : 1、2、无有 , 原因 : 1、2、护士签名医师签名精品资料 - -

35、- 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 19 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单时间住院 4-6 日( 术后第 1 日) 住院 5-7 日(术后第 2-3 日) 住院第 6-10 天( 出院日 ) 主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化完成病历书写注意腹腔引流量注意观察体温、血压等上级医师查房完成病历书写拔除腹腔引流管( 酌情 ) 拔除导尿管上级医师查房, 进行手术及伤口评估 , 明确就是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱 :

36、一级护理流质饮食抗生素可停留置导尿管临时医嘱 : 换药酌情使用止吐、止痛药物补液、维持水电解质平衡其她特殊医嘱长期医嘱 : 二级护理半流质饮食 ( 根据情况 ) 停腹腔引流记量停尿管接袋记量临时医嘱 : 换药复查血常规复查血肿瘤标记物( 术前异常者 ) 出院医嘱 : 全休 4 周禁盆浴与性生活1 个月出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教指导患者办理出院手续病情变异记录无有 , 原因: 1、2、无 有 , 原因 : 1、2 无有 , 原因 : 1、2、护士签名医师签名子宫腺肌病临床路径(2

37、009 年版 ) 一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为子宫腺肌病(ICD-10:N80、003) 行子宫切除术 (ICD-9-CM-3:68、3/68 、4/68 、5) (二)诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册 (中华医学会编著,人民精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 20 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单卫生出版社 ) 1、症状 :痛经、月经量增多等。2、妇科检查 :子宫增大、压痛等。3、辅助检查 :盆腔 B 超及血

38、CA125 等提示。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册 (中华医学会编著,人民卫生出版社 ) 1、手术方式 :子宫切除术。2、手术途径 :经腹、经腹腔镜、经阴道。(四)标准住院日为 12 天。(五)进入路径标准。1、第一诊断符合ICD-10:N80 、003 子宫腺肌病疾病编码。2、符合手术适应证,无手术禁忌证。3、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备 (术前评估 )2 天。1、所必须的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能; (3)感染性疾

39、病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (4)宫颈细胞学筛查:TCT 或巴氏涂片 ; (5)盆腔超声、心电图、胸部X 片。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 21 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单2、根据病情需要而定:血清肿瘤标记物,腹部超声 ,盆腔 CT 或MRI 检查 ,肠道、泌尿系造影,心、肺功能测定等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用 :按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004 285 号)执行 ,并根据患者的病情决定抗菌药

40、物的选择与使用时间。(八)手术日为入院后的第3-4 天。1、麻醉方式 :全麻或腰硬联合麻醉。2、术中用药 :麻醉常规用药、止血药物与其她必需用药。3、输血 :视术中情况而定。4、病理 :术后石蜡切片 ,必要时术中冰冻切片。(九)术后住院恢复 8 天。1、必须复查的检查项目:血常规、尿常规等。2、术后用药 :根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3、抗菌药物使用 :按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004 285 号)执行 ,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(十)出院标准。1、病人一般情况良好,体温正常 ,完成复查项目。2、伤口愈合好。3、没有需要住院处理的并发症与

41、/ 或合并症。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 22 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单(十一 )变异及原因分析。1、因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长。2、有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断与治疗。3、因手术并发症需要进一步治疗。二、子宫腺肌病临床路径表单适用对象 : 第一诊断为 子宫腺肌病 (ICD-10:N80 、003 ) 行子宫切除术 (ICD-9-CM-3:68 、3/68、4/68、5) 患者姓名 : 性别 : 年龄 :门诊

42、号 :住院号 :住院日期 :年月日出院日期 :年月日标准住院日 : 12 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-4 天( 手术日 ) 主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式与日期上级医师查房完成术前准备与术前评估术前讨论 ,确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前小结、 上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情、围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书手术手术标本常规送石蜡组织病理学检查术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱 : 妇科二级护理

43、常规饮食患者既往基础用药临时医嘱 : 血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、 血型、感染性疾病筛查宫颈 TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行血清肿瘤标记物, 腹部超声 , 盆腔 CT 或 MRI,肠道及泌尿系造影, 心、肺功能测定长期医嘱 : 妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱 : 术前医嘱 :常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术手术野皮肤准备配血 400ml 术前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其她特殊医嘱长期医嘱 : 禁食水一级护理引流 (酌情处理 ) 留置尿管会阴冲洗抗生素临时医嘱 : 今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或

44、经开腹或经阴道行子宫切除术心电监护、吸氧(必要时 ) 补液、维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其她特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施与设备入院护理评估宣教、备皮等术前准备通知患者晚22 时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 23 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单病情变异记录无有 ,原因 :1、2、无有,原因 :1、2、无有 ,原因 : 1、2、护士签名医师签名时间住院第 4-5 天( 术后第 1 日

45、) 住院第 5-8 天( 术后第 2-4 日) 住院第 9-12 天( 出院日 ) 主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化完成常规病历书写注意引流量注意观察生命体征等可拔除导尿管上级医师查房完成常规病历书写根据引流情况明确就是否拔除引流管拔除导尿管上级医师查房,进行手术及伤口评估 ,明确就是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱 : 一级护理流质抗生素可停留置导尿临时医嘱 : 换药酌情使用止吐、止痛药物补液、维持水电解质平衡其她特殊医嘱长期医嘱 : 二级护理半流质或者普食(根据情况 ) 停引流记量停留置导尿 , 临时医嘱 : 换药复查相关检验(血、尿

46、常规等 ) 出院医嘱 : 全休 6 周禁性生活及盆浴6周出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教协助患者办理出院手续病情变异记录无有,原因 : 1、2、无有 ,原因 : 1、2、无有,原因 : 1、2、护士签名医师签名子宫平滑肌瘤临床路径(2009 版)一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤(ICD10:D25) 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 24

47、页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单行 经 腹 或 腹 腔 镜 下 子 宫 全 /次 全 切 除 术 或 子 宫 肌 瘤 剔 除 术(ICD9CM-3:68 、4/68、3/68、29 或 68、41001/68、51005/0、0) (二)诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册(中华医学会编著 , 人民卫生出版社 ) 1、 病史:月经紊乱等 ; 2、 体征:子宫增大、质硬 ; 3、 辅助检查 :超声检查 (必要时需要行盆腔核磁与 /或 CT 检查)。(三)治疗方案的选择与依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册(中华医学会编著 , 人民卫生出版社 ) 1、 子

48、宫肌瘤诊断明确 ,有子宫切除的手术指征 : （1）子宫增大,肌瘤妊娠 10 周子宫 ; （2）月经过多、继发贫血 ; （3）有压迫症状 ; （4）可疑恶变。2、 无手术与麻醉禁忌证 ; 3、 术前检查齐全 ; 4、 征得患者与家属的同意。(四)临床路径标准住院日为 11 天。(五)进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10:D25 子宫平滑肌瘤疾病编码 ; 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 25 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单2. 当患者同时具

49、有其她疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备 3 天,必须的检查项目。1. 血常规、血型 ; 2. 尿常规 ; 3. 生化检查 (包括电解质、肝肾功能、血糖); 4. 凝血功能 ; 5. 感染性疾病筛查 (如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒); 6. 心电图 ; 7. 胸部 X 光片; 8. 超声检查 ; 9. 宫颈刮片 (有条件可选择 TCT 或 CCT); 10.阴道清洁度检查 ; 11.其她根据病情需要而定 (如血清 CA125、hCG 等)。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 200428

50、5号)应用预防性抗菌药物 ; 2. 预防性用药时间为术前30 分钟; 3. 手术超时 3 小时加用一次抗菌药物 ; 4. 术后 72小时内停止使用预防性抗菌药物。(八)手术日为入院第2-4 天。1.麻醉方式 :请麻醉科医师会诊,腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉, 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 26 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 妇产科临床路径单必要时全麻; 2.术中用药 :止血药物与其她必需用药; 3.输血:必要时 ; 4.病理:石蜡切片 (必要时行冰冻检查 )。(