2022年妇产科病历书写范例.pdf

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1、妇产科病历书写范例妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名 :xxx 性别 :女年龄 :45 岁 婚姻 : 已婚民族 :汉族职业: 职员籍贯 :北京住址: 北京市西城区胡同入院日期 :2002,1,10 病历采集日期 :2002,1,10 病史陈述者 : 本人可靠程度 : 可靠主诉 :月经量增多3 年, 尿频 1 年、现病史 ; 患者平素月经规律,4/30天, 量中等 , 无痛经、 3 年前开始月经量增多, 经期延长 , 周期缩短 ,6-7/26天, 每次月经多用一包卫生巾、当时无头晕乏力, 无腹痛 , 无尿频 , 尿急 , 尿痛 ,无肛门坠胀及里急后重感, 同年单位体检发现子

2、宫肌瘤5*6 厘米 , 之后定期复查,1 年前自觉尿频 ,每日小便10 多次 , 夜间小便 1 次, 有尿不净感 , 无尿急 , 尿痛 , 偶感腰酸、当时在我院查子宫增大如孕12 周大小 , 建议手术 ,患者拒绝、 1 年来自己可于下腹部触及包块, 自觉逐渐增大, 尿频加重 , 经量较前无明显增多,无其她不适 , 近日于外院查子宫如孕14 周大小 ,B 超示 :子宫多发肌瘤, 最大者 9、2x9、0 x8、 0cm , 为进一步诊治收入院、患者自发病以来精神,食欲 ,睡眠可 , 小便如前所述 , 大便如常 , 体重无明显变化、既往史 : 糖尿病型5 年, 间断口服降糖灵, 优降糖等药物 ,2

3、个月前查空腹血糖7、0mmol/L、23 年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10 多年来血压增高, 自述最高达150/100mmHg,未正规诊治、否认肝炎, 结核 , 心脏病 , 肾病史 , 无手术外伤史, 无输血史、系统回顾 : 头颅五官 : 无视力障碍 , 耳聋 , 耳鸣 , 眩晕 , 鼻出血 , 牙痛 , 牙龈出血或声音嘶哑、循环系统 : 无咽痛 , 咳嗽 , 咳痰 , 咯血 , 呼吸困难 , 发热 , 胸痛 , 盗汗、循环系统 : 无心悸 , 活动后气促 , 心前区痛 , 下肢水肿 , 腹水 , 头晕 , 头痛 , 晕厥 , 血压增高 , 无皮肤苍白 , 粘膜出血 , 黄疸 , 淋巴结肿大

4、 , 骨骼疼痛、消化系统 : 无嗳气 , 反酸 , 吞咽困难 , 腹痛 , 腹泻 , 呕吐 , 黄疸或黑便、泌尿系统 : 无尿频 , 尿急 , 尿痛 , 腰痛 , 血尿 , 尿量异常 , 排尿困难 ,血压增高 ,颜面水肿、内分泌系统 : 无怕热 , 多汗 , 乏力 , 头痛 , 视力障碍 , 烦渴 , 多尿 , 水肿 , 显著肥胖或明显消瘦, 无毛发增多或脱落, 无色素沉着 , 性功能改变、肌肉关节系统: 无疼痛 , 关节红肿 , 关节畸形 , 肢体活动障碍 , 肌无力或肌萎缩、神经系统 : 无头痛 , 头晕 , 记忆力减退 , 语言障碍 , 失眠 , 意识障碍 , 皮肤感觉异常, 瘫痪 ,

5、抽搐、精神状态 : 无幻觉 , 妄想 , 定向力障碍 , 情绪异常、个人史 : 原籍北京 , 从事后勤工作 , 否认烟酒嗜好及疫区居留史、否认药物过敏史、月经婚育史 :13 岁初潮 ,4/30天, 量中 , 无痛经 , 末次月经2002 年 1 月 2 日、 28 岁结婚 , 爱人精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写范例现 53 岁, 患糖尿病、 G2P1,79 年顺娩一活婴 , 现健存 ,83 年人流 ,91 年带环

6、、家族史 : 其父患高血压病, 家族中其她人无遗传性疾病及传染病史、体格检查一般状况 :T 36 C,P 80次/ 分,R 16 次/ 分,BP 150/90mmHg 发育正常 , 营养良好 , 体型匀称 , 神志清楚 , 表情自然 , 自主体位 ,查体合作、皮肤粘膜淋巴结: 颜色正常 , 富有光泽 , 弹性良好 , 无黄染 , 苍白 ,皮疹或出血、全身浅表淋巴结未触及肿大、头部器官 : 头颅 :发育正常 ,未见畸形 , 头发色光泽正常,分布均匀、无疤痕, 压痛、眼: 眼眉无脱落 ,眼睑无水肿 , 下垂 , 结膜无苍白 , 充血 , 巩膜无黄染 , 角膜透明 , 双侧瞳孔等大正圆 ,对光反射灵

7、敏, 聚合反射存在、耳: 听力正常 , 耳廓无畸形 , 外耳道无异常分泌物, 乳突无压痛、鼻: 外形正常 , 鼻道通畅 , 中隔无弯曲 , 副鼻窦无压痛、口腔 :口唇无苍白 , 紫绀 , 双侧鼻唇沟对称, 牙齿排列整齐 , 无龋齿 , 牙龈无红肿 , 溢脓或萎缩 ,伸舌居中无震颤, 口腔粘膜颜色正常, 双侧扁桃体未见肿大, 咽部平滑 , 无充血 , 红肿 , 脓性分泌物、颈部 :颈无抵抗 ,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动, 气管居中 ,甲状腺未触及肿大、胸部 : 胸廓 :两侧胸廓对称, 无局部隆起或凹陷, 无胸壁静脉曲张, 胸式呼吸为主,乳房丰满 , 无包块、肺脏 : 视诊 :两侧呼吸运动对称

8、、触诊 :胸廓扩张度对称, 未触及胸膜摩擦感, 两侧语音震颤对称、叩诊 :双肺叩诊清音, 肺下界位于右锁骨中线第6 肋间 , 右腋中线第8 肋间 , 右肩胛线第10 肋间, 左腋中线第8 肋间 , 左肩胛线第11 肋间 , 双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm( 右) 、听诊 :双肺呼吸音清, 未闻及干 , 湿性啰音 , 双侧语音共振对称、心脏 : 视诊 :心前区无隆起或凹陷、触诊 :, 心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0、 5cm处, 搏动范围约2cm,无抬举样搏动 , 无震颤 ,心包摩擦感、叩诊 : 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm) 2 II 2 3 III 3、5 3 IV 5

9、V 8 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写范例左锁骨中线距前正中线为8、5cm、心界叩诊正常、听诊 :心率 80 次/ 分, 律齐 , 瓣膜听诊区未闻及杂音, 附加音、周围血管征 :(-) 腹部 : 视诊 :腹部平坦 ,无腹壁静脉曲张, 腹纹 , 未见胃肠型 , 蠕动波、触诊 :腹软 , 无压痛 , 反跳痛 , 耻上 3 指可触及质硬包块, 边界清楚 , 宽 9cm,活动可 , 无压痛 , 下界未及、肝脾肋下未触及,

10、 无液波震颤 , 振水音、叩诊 :腹部叩诊音正常, 移动性浊音 (-) 、听诊 :肠鸣音存在 ,7 次 / 分, 未闻及血管杂音、脊柱四肢 : 弯度正常 , 未见畸形 , 活动度正常 , 无压痛或叩痛、无畸形, 杵状指 , 趾, 无静脉曲张, 肌肉萎缩 , 运动正常 , 关节无红肿 , 无关节活动受限、神经系统 : 腹壁反射存在, 膝腱反射对称引出,Babinski征(-) 、妇科检查 : 外阴已婚已产型, 阴道畅 , 分泌物不多 , 白色稍稠 , 无味 , 宫颈光 , 子宫前位 , 如孕 14周大小 , 表面不平 , 质硬 , 活动可 , 无压痛 , 双附件区无增厚, 压痛及包块、化验及辅助

11、检查: 血常规 :WBC7 、0*109/L, HGB122g/L,PLT251、0*109/L, 血型 :B 型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性; 凝血功能 :APTT 比值 :1 、20(), 其她各项均在正常范围; 肝肾功能正常 ; 空腹血糖 :7 、34mmol/L(); 宫颈防癌涂片正常、心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平 , 诊断 : 窦性心率 ,T 波改变 ; 胸片 : 双肺及纵隔未见异常;2002 年 1 月14 日超声 : 子宫前位 , 明显增大 , 外形不规则宫壁有数个低回声团, 最大位于左前壁直径9、2x9、0 x8、0cm,宫内可见节育器,

12、 位置正常 , 双侧附件 (-) 、提示 : 宫内节育器 , 子宫多发肌瘤、病历摘要 : 患者 XXX,女 ,45 岁, 主因月经量增多3 年 , 尿频 1 年于 2002 年 1 月 10 日入院、既往有高血压 , 糖尿病史、体检:BP 150/90mmHg, 腹部耻上3 指可触及质硬包块, 边界清楚 , 宽9cm,活动可 , 无压痛 , 下界未及、妇科检查: 宫颈光 , 子宫前位 , 如孕 14 周大小 , 表面不平 , 质硬, 活动可 , 无压痛 , 双附件区 (-) 、超声 : 子宫前位 , 明显增大 , 外形不规则宫壁有数个低回声团, 最大位于左前壁直径9、2x9、0 x8、0cm,

13、宫内可见节育器, 位置正常 ,双侧附件 (-) 、初步诊断 : 子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签 ming- 首次病程记录一, 病例特点 : 中年女性 , 慢性发病、主因月经量增多3 年, 尿频 1 年入院、既往有高血压, 糖尿病史、精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写范例体检 :BP 150/90mmHg,腹部耻上3 指可触及质硬包块, 边界清楚 , 宽 9cm,活动可 ,无压痛 , 下界未及、妇科检查: 宫颈光

14、 , 子宫前位 , 如孕 14 周大小 , 表面不平 , 质硬 , 活动可 , 无压痛 , 双附件区(-) 、超声 :子宫前位 ,明显增大 , 外形不规则宫壁有数个低回声团, 最大位于左前壁直径9、29、08、 0cm,宫内可见节育器, 位置正常 , 双侧附件 (-) 、二、诊断与鉴别诊断: 宫多发肌瘤 : 患者为中年女性, 月经量增多3 年, 经期延长 , 周期缩短 , 尿频 1 年, 定期检查子宫逐渐增大 , 查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大, 确诊需待术中所见及病理结果、宫腺肌瘤或腺肌症: 患者为中年女性, 子宫逐渐增大, 超声检查提示有低回声区, 应考虑该诊断、但患者无

15、继发性渐进性痛经, 查体子宫为前位, 无压痛 , 超声未提示子宫后壁较厚, 故该诊断可能不大, 但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能, 确诊需待病理、妊娠子宫 : 患者育龄妇女, 子宫增大 ,不除外妊娠可能、但无停经史, 妇科检查子宫不软反而以硬为主,B 超未见宫内孕囊, 故不支持该诊断、 可进一步查尿HCG 明确诊断、卵巢肿瘤 : 卵巢肿瘤大多无月经改变, 盆腔检查在子宫旁边可触及包块, 质地或囊性或囊实性、该患者主诉位月经过多, 检查子宫本身增大, 且 B超提示子宫外形不规则, 宫壁有数个低回声团 , 最大位于左前壁直径9、2x9、 0 x8、0cm,双侧附件 (-) 、故卵巢肿瘤可

16、除外、宫内节育器 : 患者 91 年带环后未取出, 超声示宫内节育器位置正常, 故该诊断成立、高血压病 : 患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查 BP 150/90mmHg,故该诊断成立、糖尿病 : 患者糖尿病史5 年, 入院查空腹血糖7、34mmol/L, 诊断明确、三, 检查计划 : 1, 完善术前化验 , 复查血色素 , 血糖、2, 监测血压变化、3, 彩超、4, 治疗计划 : 1, 予以降糖药及降压药, 控制血糖与血压、2, 择期行全子宫切除术、3, 计划住院日期 :10 天、请上级医师查病人, 根据患者病史, 查体及 B超的结果 , 考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确, 目前

17、子宫大小如孕14 周, 并有压迫症状 , 因此有手术指征、患者45 岁 , 近绝经 , 无生育要求 ,手术范围可考虑行全子宫切除术、先控制高血压, 糖尿病等内科疾病, 待血压 , 血糖稳定后择期行手术治疗、签 ming: 上级医师 / 主管住院医师二、异位妊娠住院志姓名 :XXX 性别 :女 年龄 :25 岁 职业 : 职员入院日期 :2001-11-12 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写范例主诉 :停经 50 天

18、, 阴道流血半个月, 腹痛一周、现病史 : 患者平素月经规律,7 天/23-28天, 量多 , 无痛经 , 有血块、 LMP2001 、9、23, 停经后无恶心 , 呕吐等早孕反应, 停经 35 天出现阴道流血, 量少 ,暗红色 , 不伴有腹痛 , 自以为来月经, 未去医院诊治 ,11 月 2日晚出现腹痛, 以左侧为重 , 隐痛 , 持续性 , 能忍受 , 无肛门坠胀感及里急后重感 , 未向其它处放射、次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+) 、B超报告 : 内膜线增粗 ,盆腔少量积液, 宫颈内囊状回声, 未给予治疗、 腹痛无明显加重、11 月 5 日因阴道出血多来我院门诊检查, 查尿妊娠试验(

19、+),B超报告 : 宫内未见胎囊, 内膜增厚、血HCG1678mIu/ml、考虑宫外孕不除外, 嘱严密监测自觉症状及血HCG 、11 月 7 日再次来我院 ,自诉阴道流血减少, 无腹痛 , 血 HCG 2205mIu/ml, 今日复查B超报告 : 宫内未见明显胎囊, 内膜增厚 ,左附件可见3cm包块 , 门诊以 宫外孕 收入院、患者发病以来无发热, 食欲好 , 二便正常 ,精神睡眠好、既往史 :96 年患肺结核 ,98 年治愈、否认肝炎, 高血压 , 心脏病 , 糖尿病 , 肾病 , 血液病史 , 无手术外伤史 , 无输血史、个人史 : 原籍北京 , 从事文秘工作 , 否认烟酒嗜好及疫区居留史

20、、对止痛片过敏、月经婚育史 :12 岁,7 天/23-28天,无痛经 , 有血块 , 量多 ,LMP2001、9、23、23 岁结婚 , 爱人体健 ,否认性病史、G2P0,半年前人流一次、未避孕、家族史 : 家族中无遗传性疾病及传染病史、体检 :T36、5 P88 次 / 分 R20 次/ 分 BP110/80mmHg 一般情况良好, 发育正常 , 营养中等 ,表情自然 ,神清语利 ,自主体位 , 步态自如 , 查体合作、全身皮肤黏膜无苍白, 黄染 , 充血 , 紫绀 , 出血点及皮疹, 全身浅表淋巴结无肿大、头颅五官无畸形, 眼睑无水肿 ,结膜无苍白 , 双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏、颈无抵

21、抗, 气管居中 , 甲状腺不大 ,无压痛及震颤、胸廓对称无畸形, 双乳房对称 ,丰满 , 无肿物触及、双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称, 双肺叩清音 , 双肺呼吸音清 , 未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音、心前区无隆起, 无震颤 , 心界叩诊不大 , 各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音、腹平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软 , 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未及 , 移动性浊音阴性、肠鸣音5 次/ 分、脊柱四肢无畸形, 活动自如、膝腱反射(+),Babinski征(-) 、妇科检查 : 外阴正常 , 阴道通畅 , 有少量血性分泌物, 宫颈光滑 , 外口松 , 无举痛及摆动痛, 穹窿不饱满 , 后穹窿有触痛

22、, 子宫后位 ,质软 , 饱满 , 活动可 , 无压痛 , 右附正常 , 左附件区增厚,似触及 3cm囊性包块 , 压痛 (+), 活动不明显、化验及辅助检查:2001 、11、5 尿妊娠试验 (+);血色素 120g/L;WBC8、 5*109/L;2001 、 11、5 血 HCG1687mIU/ml,2001、11、7 血 HCG2205mIU/ml; 2001、11、12 B超示子宫后位, 增大 ,形状尚可 , 宫内未见孕囊, 可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约3cm不均质回声团, 内反射杂乱 ,后陷凹有少量液区、初步诊断 : 左输卵管妊娠签 min

23、g 首次病程记录精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写范例一、病例特点: 1、青年女性 , 急性起病、2、主因停经50 天 , 阴道出血半月, 腹痛一周入院、3、体检无异常,妇科检查 : 外阴正常 , 阴道通畅 , 有少量血性分泌物, 宫颈光滑 , 外口松 , 无举痛及摆动痛 , 穹窿不饱满 , 后穹窿有触痛, 子宫后位 , 质软 ,饱满 , 活动可 , 无压痛 , 右附件正常, 左附件区增厚 , 似触及 3cm囊性包块

24、 , 压痛 (+), 活动不明显、4、化验及辅助检查: 尿妊娠试验 (+); 血色素 120g/L;WBC8、5*109/L;2001 、11、5 血HCG1687mIU/ml,2001、11、7 血 HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位 , 增大 , 形状尚可 ,宫内未见孕囊 ,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约3cm不均质回声团, 内反射杂乱 ,后陷凹有少量液区、二, 诊断及鉴别诊断: 1、 异位妊娠 : 患者育龄妇女, 月经规律 , 有停经史 , 阴道少量出血半月, 腹痛一周 , 尿妊娠试验(+), 血 HCG2 天内由 1687 mIU/ml

25、升至 2205mIU/ml, B超示子宫增大 , 宫内未见孕囊, 内膜厚, 左卵巢旁可及约3cm不均质回声团 , 内反射杂乱 , 后陷凹有少量液区、因此异位妊娠诊断可能性大 , 可继续监测血HCG 及 B超以明确诊断。2、先兆流产 : 患者妊娠诊断明确, 出现阴道出血及腹痛, 应首先考虑流产可能、但患者B超宫内未见孕囊, 而在左附件区见一小包块, 血 HCG 不高 ,2 天内未成倍增长, 不支持宫内孕, 因此先兆流产可能性不大、3、慢性盆腔炎:患者半年前有人流术, 现有阴道出血, 腹痛 , 查体左附件区有压痛之包块, 应考虑有无炎症、但患者无发热, 血象不高 , 查体子宫体及右附件均无异常,

26、故不支持此诊断、4、黄体破裂 : 患者育龄妇女 , 阴道出血伴下腹痛, 应考虑此诊断、但患者有明显妊娠依据 ,且出血在先 , 腹痛在后 , 故此诊断可排除、5、巢囊肿蒂扭转: 患者查体及B超提示左附件有肿物, 出现腹痛 , 应考虑、卵巢囊肿蒂转、但蒂扭转不伴有阴道出血, 且直径 3cm肿物扭转可能性不大, 因此基本可除外此诊断、三, 检查计划 : 1、监测血HCG 、2、监测 B超、3、血尿常规 , 血型 , 抗感染筛查 , 生化全项 , 凝血功能 , 心电图、四, 治疗计划 : 1、予以清宫术,除外宫内孕、2、如确诊为宫外孕, 根据目前血HCG 可予以 MTX肌注保守治疗、3、如保守治疗失败

27、, 则可行开腹探查术、五, 计划住院日期 :10 天、请上级医师查病人, 根据患者病史, 查体 , 血 HCG 及 B超的结果 ,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确 ,目前患者阴道出血不多, 无明显腹痛 , 血 HCG 不高 , 因此目前无急诊开腹手术指征、患者 25 岁, 未生育 , 可先行清宫术以尽快明确诊断、确诊为异位妊娠后可保守治疗、但应密切精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写范例监测血 HCG 与 B超 , 如保守

28、失败 , 应及时开腹探查、签 ming: 上级医师 / 主管医师产科标准病历示教一, 重度子痫前期住院病历住 院 病 历姓名 XXX 性别女年龄 21 婚姻已婚民族汉族职业干部籍贯宁夏现住址宁夏入院日期 2004 、12、19 记录日期 2004 、 12、19 病史叙述者患者家属可靠程度可靠主诉 :停经 33 周, 视物不清4 天, 抽搐 2 次, 急诊入院、现病史 : 患者平素月经规律, 月经周期4-5 天/35-40天, 末次月经 2004 年 5 月 1 日, 预产期2005 年 2 月 8 日、停径 40 余天查尿妊反阳性, 孕期无明显早孕反应, 停经 3 个月始感胎动,活跃至今、定

29、期在当地银川市妇幼保健院产前检查, 最后一次就诊时间为12 月 1 日 , 诉无异常发现 ,1 个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4 天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重 , 当地医院诊断为左视网膜剥脱, 建议到北京来我院眼科就诊, 我院眼科支持该诊断 ,给予血沉检查( 结果 23mm/h), 头颅 MRI检查 ( 结果尚未出 ),12月 18 日早晨又出现右眼视物不清 , 下午出现头痛, 恶心 , 呕吐 , 情绪不佳 , 于 23 时 40 分左右突然出现抽搐, 家属诉当时四肢强直 , 眼上吊 , 大约持续 4 分钟 ,然后昏睡 ,急请 888 急救 , 当时血压 170/110m

30、mHg,给予压宁定 ( 具体量不详 ) 降压同时 , 送我院急诊科、在我院急诊科测量血压的过程中(19 日 1 时15 分左右 ), 先出现双上肢细微颤动, 很快发展为四肢强直, 两眼上翻 , 牙关紧闭 , 面部紫绀 ,约持续 30 秒后进入昏睡状态, 立即给予压舌板, 上开口器预防自伤, 静脉推注安定20mg,25%硫酸镁 16ml,20%甘露醇 250ml 快速静脉点滴 ,25%硫酸镁 60ml 静脉点滴 ,同时心电监测, 吸氧, 当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于 2 时转入产科病房进一步治疗、孕早期无发热 , 腹痛 , 阴道流血 , 无毒物及放射线接触

31、史、发病以来无上腹部不适, 无明显尿量减少 ,无大小便失禁, 偏瘫等、基础血压不详, 诉 110/80mmHg,孕期增重15 余公斤、既往史 : 否认平时有高血压, 否认肝炎 , 结核等传染病史, 否认心脏病 , 糖尿病等慢性病史, 否认药敏史 , 否认类似抽搐发作史、否认食物药物过敏史、系统回顾 : 呼吸系统 : 无慢性咳嗽 , 咯痰 , 咯血 , 胸痛 , 发热 ,胸闷 , 气喘 , 憋气 , 盗汗 , 结核病史等、循环系统 : 无心悸 , 气短 , 紫绀 , 心前区痛 , 晕厥 , 下肢水肿 , 高血压史及心脏病史、消化系统 : 无食欲减退 , 返酸 , 嗳气 , 腹痛 , 腹胀 ,腹泻

32、 , 呕血 , 黑便 , 黄疸皮肤搔痒史、泌尿生殖系统: 无尿急 , 尿频 , 尿痛 , 血尿 , 脓尿 ,尿路不畅 ,孕晚期夜尿较多, 无颜面浮肿史、血液系统 : 无苍白 , 乏力 , 皮下瘀血 , 紫斑 , 紫癜及出血点 , 无牙龈出血 , 鼻出血等出血倾向、内分泌与代谢系统: 无多食 , 多饮 , 多尿 , 多汗 , 畏寒 , 双手震颤 , 消瘦 , 毛发增多 , 色素沉着史、精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写

33、范例肌肉骨骼系统: 无游走性关节痛, 关节红肿 , 变形 , 肌肉痛 , 肌肉萎缩史、神经系统 : 无头痛 , 眩晕 , 昏厥 , 记忆力减退 , 意识障碍 , 抽搐 , 瘫痪 , 感觉异常史、免疫系统 : 无皮疹 , 发热 , 关节痛 , 肌无力 , 怕光 , 口干 , 眼干 , 粘膜多发溃疡等、月经婚育史 :14 岁初潮 ,4-5 天/35-40天, 末次月经2004 年 5 月 1 日, 经量中等 , 轻微痛经、妊 3 产 0,02 年人工流产2 次, 顺利、 2003 年结婚 , 男方体健、未避孕、个人史 : 生于原籍 , 无外地久居史 , 大专毕业 , 从事信贷业务员, 无烟酒等特殊

34、不良嗜好, 无放射线及毒物接触史、无疫区及流行病区居住史, 无疫水接触史,无烟酒嗜好、家族史 : 母亲孕期曾合并妊高征, 现患高血压多年、无家族遗传病史记载、否认家族中肾病,心脏病等病史、否认恶性肿瘤病史、否认家族中相似疾病及其她遗传病史、体 格 检 查体温 :36 、5 脉搏 :64 次/ 分 呼吸 :19 次/ 分血压 150/100mmHg 一般状况发育正常, 营养中等 , 昏睡状态 , 呼之能应 , 推入病房、皮肤粘膜色泽正常, 无潮红 , 苍白 , 发绀 , 黄染与色素沉着、无皮疹、无皮下出血、毛发分布正常、温度与湿度正常、无水肿、无蜘蛛痣、淋巴结全身浅表淋巴结未触及、头部头形正常

35、,头发色黑 , 有光泽 , 分布均匀、眼眼睑无水肿、结膜无出血点、巩膜无黄染、角膜透明、双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm 、双侧对光反射与集合反射灵敏、耳耳廓外形正常, 外耳道无异常分泌物、双侧乳突无压痛、双侧听力正常、鼻 外形正常 , 无鼻翼煽动、各鼻旁窦无压痛、口腔下唇粘膜有表浅损伤, 嘴边有血迹、因昏睡中, 口腔检查未能实施、颈部无抵抗、颈动脉无异常搏动、颈静脉无充盈怒张、气管居中、双侧甲状腺 度, 未闻及血管杂音、胸部胸廓对称 ,胸式呼吸为主, 节律规整、肺脏视诊 :双侧呼吸运动一致、触诊 :双侧语颤因昏睡未能配合检查、无胸膜摩擦感、叩诊 :双侧叩诊清音、 右肺下界位于锁骨中线第6 肋

36、间 , 腋中线第 8 肋间 , 肩胛线第 10 肋间、双肺移动度因不能配合未行检查、心脏 : 视诊 :心前区无隆起、心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0 、5cm 、触诊 :心前区无异常搏动、无震颤、无心包摩擦感、叩诊 :心界不大右(cm) 肋间左(cm) 2 2 2 4 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写范例3 5 8左锁骨中线距正中线8cm 听诊 :心率 112 次/ 分 , 律齐、未闻及额外心音, 各瓣膜区未闻

37、及病理性杂音、未闻及心包摩擦音、周围血管征 : 无毛细血管波动征与Duroziez征、腹部视诊 :腹部膨隆、腹式呼吸存在、无腹壁静脉曲张、无胃肠型与蠕动波、触诊 :无肌紧张 ,无压痛与反跳痛、无振水音与液波震颤、肝肋下与剑下未及、胆囊与脾未触及、 Murphy 征不满意、产科情况详见专科检查、叩诊 :胃泡鼓音区存在、移动性浊音阴性、肝区与脾区无叩痛、听诊 :肠鸣音 4/ 分, 未闻及血管杂音、脊柱 :无畸形 , 无压痛与叩击痛、活动度正常、四肢 :无畸形 , 无杵状指、无下肢静脉曲张、双膝关节肿胀压痛明显, 浮髌试验 (+) 、双手近侧掌指关节压痛, 双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿 (+)

38、 、神经反射 : 腹壁反射 , 肱二头肌反射 ,肱三头肌反射 , 跟腱反射双侧对称正常引出、Hoffman征,Babinski征,Oppenheim 征,Kernig征,Brudzinski征阴性、专 科 检 查腹部 :宫高 / 腹围 :27/90cm, 先露头 , 浮, 胎心 156 次/ 分, 无宫缩、肛查 :未查骨盆测量 : 未查外阴 :已婚未产型、阴道 :未查辅 助 检 查尿常规 (04 、12-19): 比重 1、025, 潜血大量 , 蛋白 3、 0g/L 、血常规 (04 、12-19):WBC 12 、8,RBC 4、72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,H

39、CT url=0、426/url 血型 (04、12-19):B型凝血全项 (04 、12-19):FDP5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9、60s,FIB517mg/dl,APTT34、 8s 急诊八项 (04 、12-19); 尿素氮 7、1mmol/L, 肌酐 88umol/L, 二氧化碳结合力11、7mmol/L 葡萄糖 6、35mmol/L( 输液中 ), 血钙, 钠, 钾正常病 历 摘 要患者 XXX,女,21 岁, 汉族 , 已婚 , 宁夏籍 , 患者平素月经规律, 月经周期 4-5 天/35-40 天, 末次月经 2004 年 5 月 1 日, 预产期 2005 年

40、2 月 8 日、停径40 余天查尿妊反阳性, 孕期无明显早孕反应 , 停经 3 个月始感胎动 , 活跃至今、定期在当地银川市妇幼保健院产前检查, 最后一次就诊时间为12 月 1 日, 诉无异常发现、1 个月前出现双下肢水肿, 休息后有时能有所缓解,4精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写范例天前无明显诱因出现视物不清, 左眼较重 , 当地医院诊断为 左视网膜剥脱, 建议来我院眼科就诊 , 我院眼科支持该诊断, 给予血沉检

41、查 ( 结果 23mm/h), 头颅 MRI检查 ( 结果尚未出 ),12月 18 日早晨又出现右眼视物不清, 下午出现头痛 , 恶心 , 呕吐 , 情绪不佳 , 于 23 时 40 分左右突然出现抽搐, 家属描述当时四肢强直, 眼上吊 , 大约持续4 分钟 , 然后昏睡 , 急请 888 急救 ,当时血压170/110mmHg,给予压宁定 ( 具体量不详 ) 降压同时 , 送我院急诊科、 在我院急诊科测量血压的过程中(19 日 1 时 15 分左右 ), 先出现双上肢细微颤动, 很快发展为四肢强直, 两眼上翻 ,牙关紧闭 ,伴面部紫绀 , 约持续 30 秒后进入昏睡状态, 立即给予压舌板,

42、上开口期预防自伤 ,静脉推注安定20mg,25% 硫酸镁 16ml,20%甘露醇 250ml 快速静脉点滴 ,25%硫酸镁 60ml静脉点滴 , 同时心电监测, 吸氧 , 当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于 2 时准入产科病房进一步治疗、孕早期无发热, 腹痛 , 阴道流血 , 无毒物及放射线接触史、发病以来无上腹部不适, 无明显尿量减少, 无大小便失禁 , 偏瘫等、 基础血压不详 , 诉 110/80mmHg,孕期增重 15 公斤余、 外阴 : 已婚未产型、 阴道 : 未查、 肛查未查、 尿常规 : 比重 1、025, 潜血大量 ,蛋白 3、 0g/L 、血常

43、规 :WBC 12 、8,RBC 4、 72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT, 0、426,血型 :B 型、凝血全项:FDP5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9、 60s,FIB517mg/dl,APTT34、8s 初步诊断 :1 、宫内妊娠32 周, 妊 3 产 0, 头位2、妊娠高血压疾病, 产前子癎3、慢性高血压合并产前子癎4、双测视网膜脱落医生签 ming 病 程 日 志2004、12、19 url=mailto:3Am/5n*;W%05A3Am /url 患者 xxx, 女性 ,21 岁, 汉族 , 已婚、主因 停经 33 周 , 水肿

44、1 个月 , 视物不清4 天, 头痛 , 恶心呕吐半天 , 抽搐 2 次 于 2004 年 12 月 19 日 2 时急诊入院、一, 病例特点 : 1, 已婚育龄女性 , 妊 3 产 0, 孕 33 周、2, 定期在当地银川市妇幼保健院产前检查, 双下肢水肿 1个月 ,4 天前无明显诱因出现视物不清, 左眼较重 , 当地医院及我院眼科诊断为 左视网膜剥脱 ,1天前又出现右眼视物不清, 头痛, 恶心 , 呕吐 , 继而出现抽搐, 血压 170/110mmHg,送我院急诊科、在我院急诊科再次出现抽搐、当时血压185/125mmHg,孕期增重15 公斤余、3, 否认高血压史及抽搐史、4, 查体 :

45、体温 36、6, 脉搏 112 次/ 分, 呼吸 19 次/ 分, 血压 150/100mmHg,发育正常 , 营养中等, 昏睡状态 , 尚能呼之能应 , 推入病房、全身皮肤无黄染及出血点, 双侧瞳孔等大,等圆 , 双侧对光反射存在、下唇粘膜有表浅损伤, 嘴边有血迹、双侧呼吸音清、双乳对称, 乳头无凹陷、心肺 (-),肝脾肋下未及 , 肝肾区叩痛 (-),移动性浊音 (-),双下肢浮肿 (+) 、专科检查 :宫高/ 腹围 :27/90cm, 先露头浮 , 胎心 156 次/ 分, 宫底脐上2 指 , 无宫缩、 肛查 : 未测、骨盆测量 :未测精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - -

46、- - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 妇产科病历书写范例6, 辅助检查 : 尿常规 : 比重 1、025, 潜血大量 , 蛋白 3、 0g/L 、血常规 :WBC 12、8,RBC 4、72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0、426, 血型 :B 型二, 诊断与鉴别诊断: 1, 宫内妊娠33 周, 妊 3 产 0, 头位 :患者平素月经规律, 月经周期4-5 天/35-40天, 末次月经2004 年 5 月 1 日, 因月经周期35-40 天 , 因此预

47、产期推算为2005 年 2 月 15 日、根据孕期经过, 腹部检查 , 胎心听诊152 次/ 分, 既往人工流产2 次, 故该诊断基本成立、2, 重度妊娠高血压疾病, 产前子癎 : 停经 33 周, 水肿 , 视物不清 ,头痛 , 恶心呕吐 , 血压高达185/125mmHG, 尿蛋白 3、 0g/L, 抽搐 2 次, 否认既往抽搐史、本次抽搐表现为子癎样抽搐、患者否认平素有高血压史, 基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎, 因发生在临产前 , 故诊为产前子癎、3, 慢性高血压合并产前子癎: 患者既往血压不十分清楚, 其母亲患高血压(具体不详 ) 、患者年龄不大 , 否认平

48、素有高血压史, 基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12、1, 未发现血压增高、下肢水肿一个月, 休息后可恢复、 4 天前无明显诱因出现视物不清, 左眼较重 ,当地医院诊断为 左视网膜剥脱 , 并来我院眼科确诊, 同时相继出现右眼网膜脱落的症状、但缺乏血压升高的变化记录过程, 也无血压升高相应的不适主诉、而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来、故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查就是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12 周血压复查情况确定、4, 妊娠合并癫痫 : 患者既往无类似抽搐发作史, 不支持此诊断、但就是就是否并发脑部病变,表现为抽搐 , 尚

49、不能完全排除, 有待于 CT或核磁进一步检查,排除脑部病变引发的抽搐; 并可请神经内科共同会诊协助诊治、三, 诊疗计划 : 特级护理 , 避免声 , 光刺激 , 安置尿管 , 记出入量 , 记录每小时尿量, 间断吸氧 , 心电监测 , 胎心监护、宫底划线监测宫高变化, 警惕胎盘早剥、第二天B超检查 , 了解胎儿发育情况、全面了解孕妇各脏器功能状态: 急查血常规 , 血型 , 凝血全项 , 急诊八项 ,24 小时尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎检测, 梅毒抗体 , 抗 HIV, 抗 HCV检测及生化20 等、硫酸镁解痉应用足量25-30g/ 日, 监测中毒体征 ; 柳胺苄心定降压治疗;4-6小时交替

50、镇静;降颅压 ,预防子癎再次发作; 同时监测神经反射, 警惕脑血管意外的发生; 监测心功能 ,予以地塞米松 10mgIV,QDx2, 促进胎肺成熟、积极治疗控制子癎4-6 小时后可考虑终止妊娠、向患者及家属交待病情, 说明母儿均较危险,母亲随时可出现心脑血管意外, 肝肾功能衰竭,胎盘早剥 ,DIC 等, 胎儿宫内死亡, 治疗性早产新生儿存活率低, 转儿科可能性大, 远期预后不良结局等、并下书面病危通知、与二线值班XXX主治医师同查病人, 并指导上述诊治意见、签字上级医师 /住院医师二, 前置胎盘标准住院志住 院 志患者 XX,女,24 岁, 吉林人 , 满族 , 已婚 , 主因 宫内妊娠33+