2022年妊娠糖尿病护理个案资料.pdf

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1、此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流妇产科临产护理个案姓名：学校：患者基本资料姓氏 ：黄小姐性别： 女年龄： 33 岁资料来源： 患者本人及护理文书入院日期： 2017-05-09入院诊断： 妊娠 37+1 周,孕 3 产 1，先兆临产；妊娠合并糖尿病；疤痕子宫入院原因及相应治疗经过:主诉： 剖宫产术后6 年，停经37+1 周，下腹痛2 天现病史： 患者平素月经规律，2-3/27-28 ，末次月经2016-8-22 ，预产期（据早期B 超提示为） 2017 年 5 月 29 日，停经 1 月余自测尿HCG 阳性，停经 40 余天开始出现早孕反应，因妊娠剧吐曾住院对症处理，

2、治疗好转出院。 早孕期间无感冒、 药物、毒物、放射性接触史，无腹痛、阴道流血史。孕四月自觉胎动至今。因患有2 型糖尿病，孕期未行OGTT ，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU ，晚睡前使用诺和平22IU 降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖 5.3-6.3mmol/L， 餐后血糖波动于5.8-8.3mmol/L。 孕期无头晕眼花、 腹痛及双下肢浮肿。孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛，不伴少许阴道流血、阴道流液等其他不适, 胎动可。今日至我院门诊产检，行胎心检测提示CST阴性，建议住院待产，门诊拟“妊娠37+1 周，糖尿病合并妊娠、疤痕子宫、先兆临产”收入院孕妇孕期顺利，体重稳定增长，大小便正

3、常。既往史： 平素月经规律，预防接种史不详，糖尿病史，2011 年发现 2 型糖尿病，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU ，晚睡前使用诺和平22IU 降糖治疗，血糖控制欠佳；手术史； 2011 年行子宫下段剖宫产术，否认食物及药物过敏史，否认输血史。个人史： 出生于广东惠来县，长期居留于广东惠来县，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好无长期工业毒物、粉尘、放射性物资接触史，否认不洁性交史。月经婚育史：平素月经规律，13+岁 2-3/27-28天，末次月经2016-8-22 ，经量中，色红，无血块，有痛经。适龄结婚，孕3 产 1，2010 年胚胎停育一次，2011 年因“胎儿宫内窘迫”行

4、子宫下段剖宫产术，剖出一足月女婴，体重约3.55kg ，现有女儿1人，小孩及丈夫均体健。家族史： 父母亲无高血压、糖尿病病史，外婆舅舅表弟均患有糖尿病。用药史： 在住院前 30 天内用药史（胰岛素）精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流初步诊断： 1、妊娠 37+1 周,孕 3 产 1，单活胎，头位,先兆临产；2、妊娠合并糖尿病；3、疤痕子宫二、护理评估评估日期： 2017-05

5、-09氧合情况： T36.4，p72 次/分，血压 116/64mmHg, 双肺呼吸活动对称，叩清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。活动情况： 四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性休息情况： 睡眠情况良好营养情况： 发育正常，营养良好，均称体型，面色红润性/生殖情况： 孕 3 产 1感知情况：患者能自动睁眼，两侧瞳孔等大同圆，双眼球运动自如，瞳孔对光反射敏捷。认知 /精神情况： 神志清楚，精神状态良好，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作个人支持系统 : 家庭支持三、实验室及其他检查结果专科检查：有不规律宫缩，10-30/10-20,宫高 32.0c

6、m，腹围 08.0cm,胎方位头位；胎心音140 次/分；先露头，未衔接；查宫颈未消，宫口未开，先露S 3。辅助检查：1、本院门诊B超（2017-05-09） ：胎儿双顶径90mm，胎儿腹围354mm，胎位头位，后壁胎盘，成熟度II 度；羊水最大深度46mm，羊水指数134，脐动脉S/D=1.94，颈部未见脐带回声。2、2017-3-4 我院空腹血糖：6.69mmol/L ，HbAlc 6.3%四、药物药物方式作用注意事项缩宫素静滴用于引产、 催产、产后及下列情况应禁用： 分娩时精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - -

7、- - - - -第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血；了解胎盘储备功能(催产素激惹试验)；滴鼻可促使排乳。明显的头盆不称、 脐带先露或脱垂、完全性前置胎盘、 前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、需要立即手术的产科急症或子宫收缩乏力长期用药无效。胰岛素皮下胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡， 可用于治疗糖尿病。注射时要掌握剂量、 注射部位等，注射后注意孕妇的反应，观察有无头晕、无力、饥饿、脉搏等低血糖反应，若出现这种情况，应进食含糖食物， 及时调整胰岛素用量。产复康口服促进

8、子宫复原， 具有提高人体免疫机能、改善血象、 清除瘀血浊液和促进卵巢功能恢复的作用。 用于人流、 早产、引产与正常生产等产后出血多， 气血俱亏， 腰腿酸软， 倦怠无力等。尚不明确蛋白琥珀酸铁口服溶液口服用于治疗缺铁性贫血， 包括由于铁摄入量不足或吸收障1.用药过量时易发生胃肠功能紊乱 (如腹泻、结肠痉挛、恶心、 呕吐、 上腹部疼痛 )，在减量或停药后可消失。2.含铁血黄素沉着、血色素沉着、再生障碍性贫血、溶血性贫血、 铁利用障碍性贫血、 慢性胰腺炎和肝硬化患者禁用。胃复安口服镇吐药。主要用于：1. 各种病因所致恶心、呕吐、嗳气、消化不良、胃部胀满、胃酸过多等症状的对症治疗；1.主要副反应为镇静

9、作用，可有倦怠、 嗜睡、 头晕等。其他有便秘、腹泻、皮疹及溢乳、 男子乳房发育等，但较为少见。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流2. 反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、 功能性胃滞留、胃下垂等；3. 残胃排空延迟症、迷走神经切除后胃排空延缓；4. 糖尿病性胃轻瘫、尿毒症、硬皮病等胶原疾患所致胃排空障碍。5.本品有催乳作用，可试用于乳量严重不足的产妇。2.注射给药可能引起直立位低血

10、压。3.禁用于嗜铬细胞瘤、癫痫、进行放疗或化疗的乳癌病人禁用， 对胃肠道活动增强可导致危险的病人，如机械性肠梗阻、 胃肠出血等也禁用。 遇光变成黄色或黄棕色后， 毒性增高。五、护理诊断日期护理问题护理目标护理措施执行评价指标达到焦虑：与担心担心身体状况，胎儿预后有关孕妇焦虑缓解，积极配合治疗，情绪稳定。向患者介绍有关妊娠合并糖尿病的基本知识及特点，使患者对自己的病情有一个正确的认识，采取积极的应对措施控制血糖，消除顾虑?孕妇焦虑得到较好缓解?有母儿受伤的危险： 有发生低血糖， 胎儿宫内窘迫，新生儿低血糖1、孕妇能说出糖尿病饮食知识并正确使用胰岛素，不发生低血糖。2、胎儿胎心胎动正常1、遵医嘱嘱

11、病人左侧卧位，每天吸氧 30 分钟，以缓解胎儿窘迫。2、每天监测胎心，自我监测胎动。3、产后及时喂养母乳。监测血糖?胎儿血糖在正常范围。各项生命体征正常。?有伤口感染的风险伤口愈合良好1、做好术前准备：备皮、药物过敏试验等2、按医嘱使用胰岛素控制血糖，运用子宫收缩素促进子宫收缩，运用抗炎药物预防产后感染，及时补液等。?孕妇伤口未发生感染，愈合情况良好?潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖孕妇未发生并发症或得到及时的处理1、遵医嘱给予糖尿病饮食，提倡少食多餐，低盐饮食。妊娠期给予饮食和胰岛素治疗?孕妇未发生并发症?精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名

12、师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流2、产后密切观察病情。监测生命体征，每1530 分钟床边巡视一次，观察阴道流血的情况、腹部伤口渗血情况及子宫收缩情况。监测血糖，每2小时测血糖一次六、护理记录患者于 2017 年 5 月 9 日步行入院，行入院宣教，遵医嘱予产科常规护理、二级护理、糖尿病饮食，进一步完善有关检查及化验等。产后30 分钟给予母婴皮肤接触及早吸允，指导产妇掌握母乳喂养技巧，产后注意观察宫缩、阴道流血情况，遵医嘱给予持续心电、血压、脉搏、吸氧和一级护理

13、、普食及测血糖、会阴擦洗、红外线照射伤口等治疗措施。七、护理总结通过本次个案护理的书写，让我对孕妇产前产后护理都有了进一步的了解，也让我加深对科室常用药物的作用、不良反应及相应注意事项的印象。1、对于妊娠合并糖尿病的孕妇，在妊娠期应加强产前检查，通过饮食指导（少食多餐，低盐饮食）及合理的运动控制血糖。必要时给予药物治疗。妊娠期应严密监测血糖、尿糖和尿酮体，密切监测胎儿情况，防止胎儿宫内窘迫。在产褥期需根据孕妇情况调整胰岛素用量，产后密切观察病情。监测生命体征观察阴道流血的情况、腹部伤口渗血情况及子宫收缩情况，并做好心理护理及健康指导，出院后定期随诊。2、疤痕子宫的孕妇，应告知患者和其家属阴道试产的风险，并向其介绍术后的相关护理。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - - -