2022年河南省新办《食品经营许可证》申请书.pdf

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1、 食 品 经 营 许 可 证 申 请 书经营者名称：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整， 使用钢笔或签字笔 （蓝色或者黑色） 。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - -

2、- - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构， 填写组织机构代码； 个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人； 分支机构的负责人； 合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.

3、 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。食品经营许可证申请表精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所经营场所仓库地址（如有）主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者（ 注：此栏按实际情况填写）单位食堂备

4、注：1. 是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2. 中央厨房：有，无。3. 集体用餐配送单位：是，否。4. 利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5. 如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 法定代表人（负责人）情况登记表经营项目1. 预包装食品销售（ 注：此栏按实

5、际情况填写）预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售 6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售 8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售 10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否。如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质企业 个体工商户农民专业合作社其它职工人数（人）注：填写有健康证

6、的职工人数应体检人数（人）注：填写有健康证的职工人数邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 姓名性别民族职务户籍登记住址注：填写法定代表人身份证上的住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年

7、月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明： 过去五年内， 本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 11 页 - - - - - -

8、 - - - - 法定代表人（负责人）身份证件复印件( 只需附 A4纸的身份证复印件 , 不需将身份证复印件粘贴在此页)精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食 品 安 全管理人员食 品 安 全专 业 技 术人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人

9、向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 从业人员情况登记表（ 注 ： 此 表 如 实 填 写 ， 从 业 人 员 必 须 有 健 康 证 ）序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话

10、任免单位健康证编号工种发证单位精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 食品安全设施设备登记表（ 注 ： 此 表 如 实 填 写 ）食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注1水池子有有有洗手、有2消毒柜3保洁柜4冰箱、冰柜5通风排烟设施6垃圾桶保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：法定代表人（负责人或业主）签字：年月日精品

11、资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 (名称) 的食品经营许可证 申请相关手续。委托事项及权限：1、同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定

12、电话移动电话申请人签字或加盖公章：年月日备注： 1、申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5 项按授权内容自行填写。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 委托代理人身份证复印件( 只需附 A4纸的身份证复印件 , 不需将身份证复印件粘贴在此页)精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - - -