2022年完整病历书写范文.pdf

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1、内科住院病史（实验练习版）-姓名：李明民族：汉族年龄： 28 岁职业：教师性别：女婚姻：已婚籍贯：浙江家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍工作单位：仙桃市实验中学联系人：张莉联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍入院日期： 2012 年 5 月 24 号 11:00 记录日期： 2012 年 5 月 24 号 13:00病史述者：患者家属可靠度：认为可靠-主诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3 天，发现肉眼血尿1 次现病史：患者家属诉2012 年 5 月 21 日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽

2、症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于5 月 24 日凌晨 6 点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00 来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压 85。颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+），潜血（ +），餐后 GLU：|l 。疑诊为： “ 尿蛋白原因待查” 收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。既往史：患者既往体质尚可，否认“ 结核 ” 、“ 肝炎 ” 、“ 伤寒 ” 等传染病病史，无重大外伤史，

3、手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。平素健康状况：一般。传染病史：无伤寒，无痢疾，无肝病性肝炎，无血虫病，无流行出血热，无钩端螺旋体病。过敏史：无。外伤史：无。手术史：无。头颅五官： ，无视力障碍，无耳聋，无耳鸣，无眩晕，无鼻出血，无压痛，无牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。呼吸系统：无反复咽痛，无慢性咳嗽，咳痰，无哮喘，咯血，无呼吸困难。循环系统：无心悸，无劳动后气促，无下肢浮肿，无心前区痛，晕厥史，无高血压，胸痛，胸闷。消化系统：无咽下困难，无食欲减退，无反酸，无嗳气，无恶心，呕吐，无胃痛，无腹痛，无腹胀，无便秘，无腹泻，无呕血，无黑便，无便血，无黄疸。泌尿系统：无腰痛，无尿频，尿

4、急，尿痛史，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无面部浮肿，无尿潴留，无尿失禁。造血系统：乏力史，无头昏，无眼花，无耳鸣，无齿龈出血，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌与代谢系统：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。运动系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。个人史地方病地方居住史：出生于浙江温州，现为

5、湖北仙桃实验中学教师。嗜烟：无戒烟：无嗜酒：偶尔吸毒史：无冶游史：无月经史记录： 13 岁 4-5/28-30/2012 年 5月 18 日。经量：一般。痛经：无。经期不规：无。婚姻及生育史结婚年龄26 岁妊娠0次顺产：0 胎流产：0 胎早产：0 胎死产：0 胎难产及病情：无家庭史父：健在母：健在体格检查一般检查 ：发育：正常（匀称）意识：清楚面容：正常表情：安静营养：良好生命体征：体温：37 桡动脉：脉率80 次/ 分强度：正常节律：规则奇脉：无水冲脉：无交替脉：无动脉壁弹性：正常动脉壁扩张度：正常呼吸：20 次/分血压： 130/85mmHg 身高 /体重：165/55cm/kg皮肤、黏膜

6、精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 颜色：正常温度与湿度：正常弹性：良好皮疹：无皮下出血：无毛发分布：正常水肿：无肝掌：无蛛痣：无皮下结节：无肿块：无瘢痕：无淋巴结肿大：无头部：头发：浓密头皮：正常面：皮肤红润头颅：无畸形，无肿块，无压痛。头部淋巴结：正常。眼：眉毛：正常眼脸：轻度浮肿结膜：无充血巩膜：无黄染角膜：正常瞳孔：等大等圆眼球：正常运动：正常对光反射：灵敏集合反射：存在耳:耳郭：正常外耳道：无红肿乳突压痛：无听力：正常鼻：通

7、畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。口腔：口唇：正常黏膜：正常牙齿：正常牙龈：正常舌：舌苔薄白舌形态：正常扁桃体：正常咽：充血喉：发音清晰腮腺：大小正常，硬度适中，无压痛颈部：皮捡：无皮疹、无皮下出血。双侧对称，无颈强直淋巴结检查：正常颈动脉：正常精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 颈静脉：正常气管：正中甲状腺：正常胸部：皮捡：无瘢痕胸廓：对称胸壁：无静脉曲张，无胸部压痛腋淋巴结检查：正常乳房：正常肺部视诊呼吸类型：胸式呼吸

8、呼吸频率：正常呼吸深度：正常呼吸节律：正常触诊胸廓扩张度：正常语音震颤：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发音：无叩诊叩诊音：正常清音肺下界：正常锁骨中线：左3 肋间I 右肋间腋中线：左 4 肋间II 右肋间肩胛角线：左7 肋间IV 右3 肋间后正中线：8 肺下界活动度：左3 cm 右 7 cm （正常值 68cm, 4cm 为减弱）听诊呼吸音：正常干啰音：无湿罗音：无语音共振：正常胸膜摩擦音：无心视诊心前区隆起：无隆起心尖搏动：正常 , 心尖搏动位置：位于左侧第五肋间左锁骨中线内触诊心尖搏动：正常震颤：无心包摩擦感：有叩诊相对浊音界：正常绝对浊音界：正常听诊心率：80 次/分心律：正常精品资料 - -

9、 - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 心音：正常额外心音：无心脏杂音：无心包摩擦音：无背部 +胸廓活动度及对称性活动正常，对称双侧语音震颤：无胸膜摩擦感：无脊柱畸形：无脊柱压痛：无脊柱叩击痛：无腹部视诊外形：无膨隆腹部表皮：无腹部体毛呼吸运动：胸式呼吸上腹部搏动：无静脉曲张：无触诊腹壁紧张度：腹软压痛：无反跳痛：无液波震颤：无肿块：无肝脏大小：右叶以右锁骨中线肋缘下5cm质地：软形态：光滑压痛：无搏动：无胆囊：大小：正常压痛：无Mnrphy 征：无脾脏

10、大小：正常表面异常：无边缘异常：无硬度异常：无压痛：无摩擦感：无肾脏大小：正常形态异常：无移动度异常：无压痛：无输尿管压痛：无膀胱精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 膨胀：无叩诊肝浊音区：存在移动性浊音：无高度鼓音：无肝区叩击音：无肾区叩击音：无听诊肠鸣音：正常振水音：无血管音：无生殖器： 未查肛门直肠： 正常四肢、关节皮捡：无瘢痕、无肝掌、有弹性关节畸形：无关节红肿：无关节强直：无肌肉萎缩：无骨折：无关节脱位：无水肿：无上肢：肱二头

11、肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射Hoffmann 征毛细血管搏动征下肢：膝腱反射跟腱反射阵挛（髌阵挛、踝阵挛）跖反射Babinski 征Chaddock征Oppenheim 征Gordon 征Kernig 征Brudzinski 征Lasegue征枪击音Duroziez双重杂音共济运动、步态、脊柱体位：自动指鼻试验（睁眼、闭眼）检查双手快速轮替动作检查 Rombery 征(闭目难立征）步态：正常腰椎活动异常：无实验室检查及器械检查2012-5-24 本院小便常规：尿蛋白（ +）、尿潜血（ +）、餐后 GLU L病历摘要李明，女， 28 岁，教师。因面部眼睑浮肿、咳嗽 3 天，发现肉眼血尿1 次，不

12、伴头昏，恶心，呕吐，心悸，四肢乏力，无尿频，尿急，尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体：血压130|80mmhg ，口唇无发绀，腹部平软，无压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区轻度叩击痛，肠鸣音正常。尿常规：尿蛋白（+）、尿潜血（ +）、餐后 GLU L精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 初步诊断急性肾小球肾炎、上呼吸道感染医师签名：杨鹏2012-5-24更正诊断病史记录者：杨鹏病史审阅者：杨鹏时间：2012-5-24精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - - -