2017年AACEACE血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南简介.doc

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1、中国心血管杂志 2017 年 8 月第 22 卷第 4 期 Chin J Cardiovasc Med， August 2017 ， Vol. 22 ， No. 4 235 专 家 论 坛 2017 年 AACE / ACE 血 脂 异 常管 理 与 动 脉粥 样 硬 化 疾 病 预 防 指 南 简 介 梁依 赵文君 郭艺芳 050000 石家庄，河北医科大学（ 梁依 、 赵文君） ； 050051 石家庄，河北省人民医院老年 心脏科（ 郭艺芳） 通讯作者： 郭艺芳，电 子信箱： guoyifang hotmail. com DOI： 10. 3969 /j. issn. 1007-5410.

2、 2017. 04. 001 【 关键词 】 胆固醇； 降脂药 ； 血脂异常； 指南 A brief introduction of“AME ICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOC INOLOGISTS AND AME ICAN COLLEGE OF ENDOC INOLOGY GUIDELINES FO MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND P EVENTION OF CA DIOVASCULA DISEASE ” Liang Yi， Zhao Wenjun， Guo Yifang Hebei Medical University， Sh

3、ijiazhuang 050000， China （ Liang Y， Zhao WJ） ； Cardiology Division in Geriatric Institute， Hebei Provincial Peoples Hospital， Shijiazhuang 050051， China（ Guo YF） Corresponding author： Guo Yifang， Email： guoyifang hotmail. com 【 Key words】 Cholesterol； Hypolipidemic agents； Dyslipidemia； Guidebooks 近

4、日，美国临床内分泌医师协 会（ AACE） 与美 病（ T2DM） 患者和病程超过 15 年、有 2 种心血管 国内分泌学会（ ACE） 联合颁布了 2017 年血脂异常 危险因素（ 如蛋白尿、 3 或 4 期慢性肾脏病、确诊后 管理与动脉粥样硬化疾病 预防指南 。新指南更 已接受 5 年 以上 强 化降 糖 治疗 ） 、糖 化 血红 蛋 白 （ HbA1c） 控制较差或 伴代谢综合征的 1 型糖尿 病 胆固醇（ LDL-C） 的重要性。根据心血管危险分层确 （ T1DM） 患 者 发 生 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 （ ASCVD） 的风险分 为高危、很高 危和极 度高危

5、 三 童或青春期人群的 LDL-C 目标值较 2012 年 AACE 类。对于其他患者，应用以下 1 种或多种方法对冠 状动脉事件的 10 年发生风 险（ 高、中或低） 进行评 估： （ 1 ） Framingham 风 险 评 估 法 （ https： / / www. framinghamheartstudy. org / risk-functions / coronary- heart-disease / hard-10-year-risk. php） ； （ 2） 多种 族 动 瞻性糖尿病研究（ UKPDS） ASCVD 心血管风险评估 系 统 （ https： / / www. dt

6、u. ox. ac. uk/ riskengine ） 。 应 1. 1 整体心血管风险评估 与既往指南相同 新指南继续推荐对患者进行 整体心血管风险评估，并以此为依据拟定最佳个体 新指南强调，应尽早对儿童和青春期血脂异常 化药物治疗方案。新指南推荐将已确诊的 2 型糖尿 人群进行诊断与处理，以控制 LDL-C 水平并降低成 1 ： （ 1） LDL-C ， 、 ； （ 2） 筛查方法； （ 3） 对特殊人群如女性、儿童及青春期 、 （ FH） 、 ； （ 4） 推荐使用载脂蛋白 B（ Apo B） 和（ 或） 低密度脂蛋白 脉粥样硬化研 究 10 年心血管风险评估法（ https： / /

7、LDL-C ； （ 5 ） www.mesa-nhlbi. org / MESACHD isk/ MesaiskScore / 化评分、颈动脉内膜中层厚度和炎性标记物纳入心 iskScore.Aspx） ； （ 3） 包 括 高 敏 C 反 应 蛋 白 （ hs - ； （ 6） C P） ASCVD eynold 用前蛋白转化枯草杆菌蛋白酶 9 （ PCSK9） 抑制剂。 （ http：/ / www. reynoldsriskscore. org ） ； （ 4 ） ： 1 eynold Framingham ASCVD 10 。 236 中国心血管杂志 2017 年 8 月第 22 卷

8、第 4 期 Chin J Cardiovasc Med ， August 2017， Vol. 22， No. 4 年后心血管事件的发生风险 。当高密度脂蛋白胆固 行危险分层 。 TG 中度升高 （ 150 mg / dl） 表明可能 醇（ HDL-C） 60 mg / dl 时，可去除整体风险评估中 存在 胰 岛 素 抵 抗 综 合 征， TG 200 mg / dl 表 明 一项其他危险因素（ HDL-C 增高是保护性因素） ； 高 三酰甘油（ TG） 作为风险评估的组成部分，可协助确 定治疗方案。 1. 2 筛查 当存 在以下家 族史时，应针对 FH 进行 筛查： （ 1） 早发 ASC

9、VD（ 父亲或其他男性一级亲属在 55 岁 前发生心肌梗死或猝死 ； 母亲或其他女性一级亲属 在 65 岁前发生心肌梗死或猝死） ； （ 2） 胆固醇升高 幅度（ 总胆固醇 非、 HDL-C 或 LDL-C） 与 FH 一致。 确诊 T1DM 或 T2DM 的成年糖尿病患者，每年 进行血脂异常筛查。 青年（ 男性 20 45 岁； 女性 20 55 岁） 人群，每 5 年进行 1 次血脂异常筛查。无 ASCVD 危险因素 的中年（ 男性 45 65 岁； 女性 55 65 岁） 人群，每 1 2 年进行 1 次血 脂异常筛查； 存在多 种 ASCVD 危险因素的中年人群，应根据个体情况及医生的

10、判 断 增 加 血 脂 筛 查 的 频 度。 不 存 在 或 仅 有 1 项 ASCVD 危险因素的老年人 （ 65 岁） ，每年进行 1 次血脂异常筛查； 存在多种除年龄外的其他 ASCVD 危险因素的老年人，应进行血脂评估； 基于年龄和心 血管风险对老年两性进行筛查。 存在 FH 患病风险（ 如早发心血管疾病或高胆 固醇血症家族史） 的儿童，应分别在 3 岁、 9 11 岁 和 18 岁进行筛查。青春期（ 16 岁） 人群，每 5 年 进行 1 次筛查； 若存在 ASCVD 危险因素（ 超重或肥 胖，胰岛素抵 抗综合征 等其 他因素 或早发 ASCVD 家族史） ，应增加血脂筛查频度。 2

11、 血脂异常的筛查方法 空腹血脂 谱主要包括总胆 固醇、 LDL-C、 TG 或 非 HDL-C。在无法进行空腹血脂检测时，可在非空 腹状态下 对包 括 TG 在 内 的脂 质 成分 进 行测 定。 LDL-C 可通过 Friedewald 公式估算： LDL-C = （ 总胆 固醇 HDL-C） TG /5（ 此公式内各参数单位均为 mg / dl） 。 此 方 法 仅 在 空腹 测 定 时 有 效，当 TG 200 mg / dl 时 计 算 所 得 数 值 误 差 较 大，当 TG 400 mg / dl 时不能应用该方程，宜直接测定 LDL-C。 对于高危（ 如空腹 TG 250 mg

12、/ dl，或确诊糖尿病或 心血管疾病） 人群需立即测定 LDL-C。 非 HDL-C 有 助 于 对 TG 中 度 升 高 （ 200 500 mg / dl） 、糖尿病和 （ 或） 确 诊 ASCVD 的 患者进 ASCVD 的发生风险可能大幅增加 。 Apo B 和（ 或） Apo B 与载脂蛋白 A1（ ApoA1） 的比值有助于对剩 余危险进行评估。 ApoB 可用于评估降 LDL-C 的治 疗效果。 对于标准风险评估处于边界状态，或有中 / 高度 心血管风险 且 LDL-C 130 mg / dl 的患 者， hs -C P 有助于 ASCVD 危险分层。有研究显示，脂蛋白 磷 脂酶

13、 A2 可在 hs-C P 升高的前提下用于 ASCVD 危 险分层 且特异性较， hs-C P 更强。不推荐常规检测 同型半胱氨酸、尿酸、纤溶酶原 激活物抑制剂或其他 炎性标记物。冠状动脉钙化评分 有很高的预测 价 值，能辅助用于细化危险分层，以确定是否需要采用 更加积极的治疗策略。颈动脉内膜中层厚度可能辅 助用于细化危险分层，以确定是否需要采用更加积 极的 ASCVD 预防策略。 3 血脂异常和存在 ASCVD 发生风险患者的治疗 3. 1 治疗目标 低危（ 无危险因素） 人群，推荐 LDL-C 治疗目标 为 130 mg / dl； 中危（ 存在 2 种危险因素且 10 年 发病风险 1

14、0% ） 人群，推荐 LDL-C 治疗目标为 100 mg / dl； 高危（ 3 或 4 期慢性肾脏病或糖尿病，不 伴有其他危险因素； 存在 2 种危险因素，且 10 年 发病风险为 10% 20% ） 人群，推荐 LDL-C 治疗目 标为 100 mg / dl ； 很高危既往或近期有急性冠状 动脉综合征住院史； 确诊冠状动脉、颈动脉或外周动 脉疾病； 3 或 4 期慢性肾脏病或糖尿病且合并 1 种 危险因素； 10 年心血管病风险 20% ； 杂合子 家族 性高胆固醇血症（ HeFH） 人群，推荐 LDL-C 治疗目 标为 70 mg / dl； 极高危 （ 如进 展期 ASCVD，包

15、括 LDL-C 70 mg / dl 但仍持续 存在 的不稳 定型心 绞 痛； ASCVD 合并 3 或 4 期 慢 性肾 脏 病、糖尿 病 或 HeFH； 早发 ASCVD 家族史者） 人群，推荐 LDL-C 治 疗目标为 55 mg / dl。儿童或青春期人群， LDL-C 100 mg / dl 是 “可接受的 ”，介于 100 129 mg / dl 之 间为 “临界增高 ”， LDL-C130 mg / dl 视为 “增高 ”。 对于 HDL-C 降低者应通过改善生活方式（ 如减 重、体育活动 戒烟、 ） 进行干预。存在其他危险因素 者（ 如 LDL-C 临 界 水 平，有 ASCV

16、D 病 史 或 早 发 ASCVD 家 族 史 ） ，可 通 过 他 汀 类 药 物 治 疗 升 高 HDL-C，并将其控制在 40 mg / dl 以上。非 HDL-C 的 中国心血管杂志 2017 年 8 月第 22 卷第 4 期 Chin J Cardiovasc Med， August 2017 ， Vol. 22 ， No. 4 237 建议目标值比相同危险分层的 LDL-C 控制目标高 胆固醇 吸收 抑 制剂 如 依折 麦布 可 单 独用 于 降 低 30 mg / dl ； 极度高危者非 HDL-C 控制目标比相同危 险分层 LDL-C 控制目标高 25 mg / dl。 TG

17、控制目标 为 150 mg / dl。 ASCVD 发生风险增加的人群 推荐， Apo B 控制 目标为 90 mg / dl； 确诊 ASCVD 或糖尿病合并 1 种危险 因 素 的 患 者，推 荐 Apo B 控 制 目 标 为 80 mg / dl ； 极度高危患者，推荐 Apo B 控制目标为 70 mg / dl 。 3. 2 生活方式干预 推荐每周进行 4 6 次 30 min 以上的中等强度 运动（ 如快走、骑 踏步 机、水中 有氧 运动、清扫 / 擦 洗、修剪草坪等） ，并可通过全天间歇性（ 每次至少 10 min） 运动方式提高人群依从性。除有氧运动外， 推荐每周进行 2 次

18、肌肉力量训练。推荐成年人采用 低热量饮食 包括水果， 、蔬菜（ 多样化 每天， 5 份） ，谷 类（ 含胚芽和麸的谷类） ，鱼类和瘦肉； 进食降 LDL-C 营养素，如植物固醇 甾醇 / （ 每天 2 g 以内） 和可溶性 纤维（ 10 25 g / d） 等 限制饱和脂肪酸； 、反式脂肪酸、 胆固醇的摄入。对于血脂 异常患者还应大力促进和 鼓励戒烟。 3. 3 药物治疗 推荐他汀类药物作为 LDL-C 达标的首选药物。 虽然强化他汀治疗可能引起血糖轻度升高和（ 或） 新发 T2DM 风险增加，但这并不影响他汀类药物用 于降低 ASCVD 发生风险的地位。对于高危和很高 危患者，将 LDL-C

19、降至目标值以下，可能进一步减少 ASCVD 事件发生。推荐将确诊冠状动脉、颈动脉和 外周血管疾病或糖尿病合并 1 种危险因素的很高 危患者的 LDL-C 水平控制在 70 mg / dl 以下； 推荐将 极度高危患者的 LDL-C 水平控制在 55 mg / dl 以下。 推荐应用贝特类药物治疗严重高 TG 血症（ TG 500 mg / dl ） 。对于 TG 200 mg / dl 且 HDL-C 40 mg / dl 的患者，应用贝特类药物进行一级预防和 二级预防可能改善 ASCVD 的预后。 -3 鱼油（ 每天 2 4 g） 可用于严重高 TG 血症 （ TG 500 mg / dl）

20、 ，但 FDA 未批准将膳食补充 -3 鱼油用于治疗高 TG 血症，故对此 不予推荐。推荐 烟酸类药物作为治疗高 TG 血 症的辅助用药。不推 荐烟酸类药物用于接受强化他汀治 疗且 LDL-C 已 达 标 的 患 者。胆 汁 酸 螯 合 剂 可 降 低 LDL-C 和 Apo B，适度 升高 HDL-C，但 有可能 导致 TG 升高。 LDL-C 和 Apo B，尤其对于他汀不耐受患者。依折 麦布联合他汀 类药物可进一步降低 LDL-C 水平和 ASCVD 发生风险。推荐 PCSK9 抑制剂与他汀类药 物联用降低 FH 患者的 LDL-C。对于已接受最大耐 受量他 汀 治疗 的 ASCVD 患

21、者，若其 LDL-C 或 非 HDL-C 仍不能达标，推荐应用 PCSK9 抑制剂。除非 患者 不 能 耐 受 他 汀 治疗，否 则 不 建 议 单 独 应 用 PCSK9 抑制剂。当单药（ 通常为他 汀类药物） 治疗 不能使显著升高的 LDL-C 或非 HDL-C 达标时，可考 虑降脂药物联合治疗。 3. 4 特殊人群 对于生活方式干预不充分的女性患者，应评估 其 ASCVD 发 生风险，必 要时应用药物 治疗。不 建 议绝经期女性应用激素替代疗法治疗血脂异常。对 于生活方式干预后仍存在血脂异常的儿童和 10 岁 以上的青春期人群，推荐 启动药物治疗，特别是符合 以下条件者： （ 1） LD

22、L-C190 mg / dl； （ 2） 接受充分 生活方式干预后， LDL-C160 mg / dl 且存在 2 种 心血管危险因素； （ 3） 有早发 ASCVD 家族史（ 55 岁 以前） ； （ 4） 超重、肥胖或其他导致胰岛素抵抗综合 征的因素。 3. 5 随访和监测 启动治疗 6 周后复查血脂参数，之后每 6 周监 测 1 次血脂情况直至达标。在接受稳定调脂治疗的 情况下 每， 6 12 个月监测 1 次血脂情况，依从性较 差或血脂 水平不稳定的患者应增加监测频度。多数 肝功能异常发生于初次治疗 3 个月内，故应在接受 烟酸类或贝特类药物治疗前和治疗 3 个月后检测肝 脏转氨酶水平

23、，并于此后 每半年到 1 年定期监测。 若接受他汀类药物治疗的患者出现明显肌痛或肌无 力，需注意检测肌酸激酶水平，必要时暂停或终止他 汀类药物治疗。 利益冲突： 无 参 考 文 献 1 Jellinger PS， Handelsman Y， osenblit PD， et al. AME ICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOC INOLOGISTS AND AME ICAN COLLEGE OF ENDOC INOLOGY GUIDELINES FO MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND P EVENTION OF CA DIOVASCULA DISEASE J . Endocr Pract， 2017， 23 （ 4 ） ： 479-497. DOI： 10. 4158 /EP171764. GL. （ 收稿日期： 2017 -06-15） （ 本文编辑： 周白瑜）