等级医院评审应知应会.pdf

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1、等级医院评审应知应会等级医院评审应知应会1目录一、全院职工如何应对检查.4二、医院文化.6三、医院管理.7四、患者权益. 20五、患者安全.26（一）患者安全目标（2019 版）.26（二）患者身份识别.26（三）手术安全核查（）.32（四）加强医务人员之间的有效沟通. 32（五）手卫生.36（六）特殊药物管理.37（七）危急值（）.39（八）防范与减少跌倒、坠床等意外伤害. 41（九）医疗安全（不良）事件（）. 44（十）鼓励患者及其家属参与患者安全. 46六、医疗质量. 47（一）十八项核心制度. 471. 首诊负责制度（适用范围：全体医务人员） （）.472. 三级医师查房制度（适用范围

2、：全体医2师、护士）.473. 会诊制度（）.484. 分级护理制度.485. 交接班制度（适用范围：全体医师）. 516. 疑难病例讨论制度.547. 危重患者抢救制度（适用范围：全体医师、护士） （）.558. 术前讨论制度.559. 死亡病例讨论制度.5510. 查对制度？（）.5611. 手术安全核查制度（见患者安全部分）.5712. 手术分级管理制度（见医疗管理部分).5713. 新技术和新项目准入制度. 5714. 危急值报告制度（见患者安全部分）6015. 病历管理制度.6016. 抗菌药物分级管理制度（）. 6817. 临床用血审核制度（见输血管理部分）.7018. 信息安全管

3、理制度.703（二）质量管理.70（三）医疗管理.74（四）护理管理.82（五）门诊管理.91（六）药事管理.105（七）感染管理.110（八）输血管理.132（九）检验管理.141（十）病理管理.142（十一）放射安全管理.143七、火灾应急预案（）. 1444一、全院职工如何应对检查1. 如何应对检查者的提问一、全院职工如何应对检查1. 如何应对检查者的提问(1) 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。(2) 只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其是当你不是十分确定时，因为检者会因此而利用线索询问更多问题。(3) 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检

4、查者再说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道” ， “没有” “没做” ，应该说“我去查一下再回复您” 。(4) 必要时，可以利用你的笔记、科室文件、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。(5) 回答问题时可以参照政策；尽可能举出制度或流程以支持你的答案。(6) 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准” 。(7) 在评审专家的面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。要有正面5的态度；即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。(8) 科主任能回答

5、出科室质量与安全小组的工作开展情况，科室发展情况、等级医院评审标准对科室的相关要求等。2. 如何应对评审专家的文件审查2. 如何应对评审专家的文件审查(1) 科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。(2) 全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。(3) 检查时要快速，准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。(4) 在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时示谢意。(5) 医院院级制度统一发布在医院文档管理系统中，医院员工

6、可以通过登录系统（账号为 0，密码为 0）在文档系统中进行查看。3. 迎检准备中对全院职工的要求3. 迎检准备中对全院职工的要求(1) 牢记本人岗位职责。6(2) 牢记本人岗位相关制度。(3) 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。(4) 参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。(5) 仪表端正、服装整齐、佩戴工牌、文明用语、准时上班。(6) 做好应急、电话和模拟案例检查的准备。(7) 全员正确掌握灭火器材的使用方法。(8) 全员正确掌握心肺复苏技术。(9) 全员正确掌握六步洗手法。二、医院文化二、医院文化1.医院院训：医者仁心、大爱无疆2.医院宗旨： 以病人为中心，

7、 持续改进服务与质量，做群众健康的忠诚卫士3.医院功能与任务：坚持医院公益性，加强“质量与安全、服务与管理、科研与教学、技术与绩效”持续改进。4.愿景与目标：打造技术品牌，提升核心竞争力，立足云南，面向国际，提供优质高效的医疗服务。7三、医院管理1.医院组织架构图三、医院管理1.医院组织架构图82.“平安医院”的创建有哪些要求？2.“平安医院”的创建有哪些要求？(1) 要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。(2) 要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法

8、律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。(3) 要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。(4) 要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。(5) 要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。(6) 要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。(7) 要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调，共同建

9、立医疗纠纷应急处理平台，9完善医疗纠纷应急处置预案；依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。(8) 要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。(9) 要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。3.医院的重大决策有哪些？（）3.医院的重大决策有哪些？（）答：医院的重大决策包括党和国家的路线方针政策、法律法规和上级重要决定的贯彻执行；医院党委和行政决定的贯彻落实；医院中长期发展规划和年度工作计划方案、改革措施；医院党风廉政建设、行风建设；医院岗位设置、

10、人员聘用、绩效工资发放、年度考核、医院工作计划、总结，医院年度决算、预算的制定的调整，涉及到医院重在改革、发展、稳定和群众的切身利益的重大问题，工会规章制度的制订、修改和废除、领导班子认为应当集体研究决定的其它重要问题等。4.医院重要人事任免有哪些？（）4.医院重要人事任免有哪些？（）10答：医院重要人事任免包括干部的推荐、提名、录用、任免、奖惩、后备干部人选、培养；具有中高级职称人员的聘用、解聘等其他重要人事任免事项。5.医院的重大项目投资包括哪些？（）5.医院的重大项目投资包括哪些？（）答：医院的重大项目投资包括未列入预算的基本建设项目、不动产购置、大量物资、设备采购等。6.什么叫大额度资

11、金使用？（）6.什么叫大额度资金使用？（）答：未列入医院年度预算、决算的 50 万以上的资金调动和使用；其他大额度资金使用事项等。7.加强医疗卫生行风建设“九不准”：7.加强医疗卫生行风建设“九不准”：(1) 不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩(2) 不准开单提成(3) 不准违规收费(4) 不准违规接受社会捐赠资助(5) 不准参与推销活动和违规发布医疗广告(6) 不准为商业目的统方(7) 不准违规私自采购使用医药产品(8) 不准收受回扣(9) 不准收受患者“红包”8.什么是首问首诉负责制？8.什么是首问首诉负责制？（）（）11答：首问首诉负责制即本院从业人员在医院任何场所，在第

12、一时间遇到患者或其他来访人员咨询、办事、投诉和业务受理时，无论事情是否与自己职责有关，均为首问责任人，首问责任人不能以“不知道” 、“不清楚” 、 “不归我管” 、 “我很忙”等语言予以回绝，给予必要的指引、 介绍或答疑等服务， 使之最为迅速、简便地得到满意服务的制度。9.员工基本行为规范：9.员工基本行为规范：(1) 以人为本，践行宗旨。(2) 遵纪守法，依法执业。(3) 尊重患者，关爱生命。(4) 优质服务，医患和谐。(5) 廉洁自律，恪守医德。(6) 严谨求实，精益求精。(7) 爱岗敬业，团结协作。(8) 乐于奉献，热心公益。10. 投诉管理应知应会：10. 投诉管理应知应会：(1) 患

13、者有投诉的权利。(2) 投诉方式：电话、来访、来信、网络、投诉意见箱、患者留言本。(3) 投诉管理办公室统一受理医院投诉12北院投诉办地点：门诊部 B 栋 212 室，投诉电话67390532。南院投诉办地点：门诊部五楼 521 室，投诉电话63128523。(4) “市一院投诉接待及处理流程”公示展板北院区：门诊大厅及各诊区、医技楼一楼、住院部一楼及各病区；南院区：门诊、急诊、妇幼部一楼大厅及住院部各病区。11. 财务应知应会：11. 财务应知应会：坚持公立医院公益性，严格执行国家医疗服务价格、医保政策，依法合理组织收入。全部收入和支出纳入医院预算财务统一管理， 不得自行收取， 不得设立 “

14、小金库” ，控制成本提高医院运行效益，确保国有资产保值增值。12. 医院教育和培训覆盖的人群有哪些？12. 医院教育和培训覆盖的人群有哪些？(1) 医院所有在职职工、返聘人员、志愿者、实习生、见习生、规培学员、进修人员以及外包服务人员；(2) 离岗不从事与岗位相关的专业达 6 个月以上，再次返岗的职工；(3) 员工新调入科室拟所从事工作与原科室所从事13工作不一致的。13. 医院教育和培训有那些类别？13. 医院教育和培训有那些类别？(1) 新员工岗前培训，根据员工的类别及岗位，分为综合性岗前培训、部门性专业岗前培训及所在科室岗前培训；(2) 员工在职培训，根据培训的目的分为转岗培训、返岗培训

15、、晋升培训、文化素质培训、岗位资格培训等，涉及内容包括管理技能培训、专业技能培训、素质与服务礼仪培训等；(3) 员工脱产培训，涉及进修、继续教育等（由科教部具体实施、落实） 。14. 培训结束后应该做什么？14. 培训结束后应该做什么？(1) 对培训进行分析总结，由组织培训的科室填写昆明市第一人民医院培训记录表 ，附签到名单、考核结果（如有笔试、实操等考核的） ，报培训办公室（即人力资源部） ；(2) 参加培训的个人填写昆明市第一人民医院员工培训记录表存放本人所在科室。15. 医院有哪些措施管理职工的健康和安全？15. 医院有哪些措施管理职工的健康和安全？(1) 职工每年进行免费健康体检。(2

16、) 放射人员接受放射剂量检测及定期体检。14(3) 对于乙肝、流感及其他疫情爆发期，划定高风险科室，职工自愿进行疫苗接种。(4) 对医院暴力事件高风险区域增加安保人员值守。(5) 对于高危岗位配备相应防护装备，如护目镜、防毒面具等。(6) 职工如需心理咨询及危机干预，可向人力资源部申请，由人力资源部进行协调解决。16. 临床科研项目中使用医疗技术的审批流程：16. 临床科研项目中使用医疗技术的审批流程：(1) 科研项目中首次在本院应用于临床诊断及治疗 2周前由科室提出申请（填写相应表格） ；(2) 医学伦理委员会讨论、审核；(3) 科教部审核提交学术委员会讨论、审核；(4) 医务部审核提交医疗

17、技术管理委员会员会讨论、审核。(5) 限制类技术由医务部每季度汇总后提交材料至昆明市医学会备案一类技术做院内管理。(6) 纳入常规管理，按医务部要求进行评估管理。17. 什么是分级诊疗？17. 什么是分级诊疗？答：落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病进社区，大病进医院” 。积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利15用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。确保分级诊疗双向转诊工作制度得以规范、有效落实。18. 医保相关应知应会：18. 医保相关应知应会：(1) 医护人员向参保患者介绍医保支付项目

18、供患者选择，优先推荐基本医疗，基本药物和适宜技术。(2) 参保患者在使用自费项目前应先征得患者或家属同意，并在知情同意书上签字认可。19. 医院危险化学品分类19. 医院危险化学品分类1化学品多聚甲醛、 牙托水、 苯酚、 碘仿、 乙醇、甲醛、 甲醇、 过氧化氢、松节油、 汽油、柴油、二甲苯、冰乙酸、无水乙醇、硝酸、盐酸、硫酸、氨水、环氧乙烷、次氯酸钠、硫酸铝钾、氢氧化钠、氢氧化钾、 乙醚、 氯化钾、 草酸铵、 丙三醇 等2医 用 压缩气体氧气、 氮气、 二氧化碳、混合气、 笑气、环氧乙烷 等3消 毒 用品优氯净、手消、安尔碘、点而康、戊二醛、邻苯二甲醛、苯扎溴銨溶液等4清洁剂去污粉、洗衣粉、洗

19、洁精、肥皂、清洗16酶、保养蜡、吸尘剂 等20. 科室内有哪些危险化学品？警示标示有哪些？20. 科室内有哪些危险化学品？警示标示有哪些？(1) 根据科室危险化学品清单如实回答。(2) 存储中警示标志有危险品国家标准标识，和职业危害告知卡。使用中有使用评估卡。1721. 急救类、生命支持类设备重点监控管理（）21. 急救类、生命支持类设备重点监控管理（）(1) 急救类、生命支持类设备有：有创呼吸机、转运呼吸机、除颤仪、心肺复苏机、洗胃机、辐射保暖台、电动吸引器。(2) 使用部门需对除颤仪保持电量充足状态备用，并每天对设备进行自检和打印测试页，将测试页保存。(3) 使用部门每日对急救类、生命支持

20、类设备进行日常维护保养，并在管理登记本上做好相关记录。(4) 各科室及总值班室均有除颤仪分布图，除颤仪以就近调配为原则，当除颤仪故障或需应急调配时，由除颤仪所在科室人员接到电话后 5 分钟内送达需求科室。(5) 科室每个人员都知道发布图的位置及调配原则。22. 医疗计量设备何时做检测？22. 医疗计量设备何时做检测？(1) 医学装备科会在每年 6 月份统一对计量设备组织计量检测。(2) 新进设备医学装备科会及时组织计量检测。(3) 全院需要做计量检测的设备主要类别有：放射类、心电图脑电图类、监护仪类、生化分析仪类、血压计类、氧气吸入器类、输注泵类、呼吸机类、麻醉机类、血透机类、电刀类、婴儿培养

21、箱类、肺功能仪类1823. 发生医疗器械不良事件时应如何做？23. 发生医疗器械不良事件时应如何做？(1) 立即停用该医疗器械。(2) 按照不良事件上报填表上报至医学装备科。(3) 由医学装备科上报质控部，同时上报国家食品药品不良监测中心。24. 发生医疗器械不良事件时应如何做？24. 发生医疗器械不良事件时应如何做？(1) 立即停用该医疗器械。(2) 按照不良事件上报填表上报至医学装备科。(3) 由医学装备科上报质控部，同时上报国家食品药品不良监测中心。25. 医疗设备出现故障如何处理？25. 医疗设备出现故障如何处理？答：医疗设备发生故障时，必须立即停止使用，同时报告医学装备科。白班可通过

22、内线（7543）上报；夜班、周末、节假日可通过总值班（619990）上报；亦可 24 小时拨打短号（618401）上报。192026. 一次性无菌医疗器械使用注意事项26. 一次性无菌医疗器械使用注意事项(1) 用科室须建立一次性无菌医疗用品出库登记本，登记出库使用的一次性无菌医疗用品，做到信息准确，记录齐全。(2) 使用科室根据临床诊疗规范，正确使用操作一次性使用无菌医疗器械，严禁无资质的人员使用。(3) 使用一次性无菌医疗器械前，操作使用者必须检查一次性无菌医疗器械外包装是否破损、是否受到污染，是否在使用效期内或其他异常情况，以确保使用安全(4) 使用无菌医疗器械时如发现或怀疑器械存在质量

23、问题的，上报医疗器械不良事件或可疑医疗器械不良事件。四、患者权益1. 患者有哪些方面的权利？如何进行告知？（）四、患者权益1. 患者有哪些方面的权利？如何进行告知？（）答： （1）生命健康权、平等权、隐私权、知情同意权、参与决定权、拒绝治疗放弃抢救的权利、获得评估的权利、健康教育权、申诉权、按照法规复印客观病历的权利。 （2）如何告知：1）门急诊各诊疗区域，住院部粘贴有患者的权利与义务的内容。2）住院患者21在入院须知中有权利和义务的描述。2. 对患者进行知情告知时，必须告知患者哪些内容？（）2. 对患者进行知情告知时，必须告知患者哪些内容？（）答：患者目前的病情、拟施治疗计划、直接提供治疗服

24、务者的姓名、潜在的风险利弊、可选择的其他治疗方法、治疗成功的可能性、恢复过程中可能产生的问题、拒绝治疗可能导致的结果、大致费用。除上述要求告知的内容外，移植患者还应告知：患者潜在的心理社会风险；供体病史；使用器官的状况；器官的年龄；如已经感染的捐献者未能监测出疾病，有感染传染性疾病的潜在风险；一年存活率；排斥反应率；免疫抑制药物；潜在的相关费用；其他替代的治疗方案。3. 需要履行知情同意的情况有哪些？（）3. 需要履行知情同意的情况有哪些？（）(1) 常规知情同意：对常规化验检查（包括抽取血样本，收集体液样本） 、非侵入性检查（如心电生理检查、脑电图、肌电图、影像学检查等） 、常规治疗（如周围

25、浅表静脉穿刺注射、 常规肌肉注射、 皮下注射等）以及医学生、受训医生可能参与的医疗服务等。 门急诊一般知情同意告知书 、 住院患者一般知情同意书22(2) 在留置导尿、鼻饲胃管等操作之前。(3) 1) 各类手术；麻醉；镇静；各种内镜检查；各种穿刺检查；各种侵入性特殊造影检查（如心脏造影、血管造影等） ；介入检查；2) 高风险药物治疗（如化疗、免疫抑制剂治疗、溶栓治疗、长期激素治疗等） ；3) 输血及血液制品；4) 临床研究或调查；5) 终止治疗、拒绝或撤销生命支持疗法；6) 儿童放射检查；7) 血透；8) 使用医保报销目录外的自费药品、器械；9) 开展的新技术、新项目；10) 施行器官移植手术

26、；11) 医院或者部门规定的应当知情同意的其它情况。4. 谁可以签署知情同意书？（）4. 谁可以签署知情同意书？（）(1) 1) 由患者本人或其监护人、其授权委托人行使患者知情权。2) 患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，可将告知内容直接告知其本人，须履行书面签字手续的由其本人签字。233) 对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年、残疾等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。4)在下列情况下，可由患者的授权委托人代为行使知情同意权：1患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的；2

27、患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施；3授权委托人由患者在法律法规所规定的近亲属或代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任。无直系或近亲属的患者，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；4患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和其授权委托人）按医院规定在授权书上签名，授权书一式一份，放入病史。该授权委托人代表患者行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。(2) 对急诊、危重患者，拟实施抢救手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又无法与监护人、授权委托人取得联

28、系，或其监护人、授权委托人短时间内不能24来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由主管医生提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，由主管医生提出方案报科主任同意后记录于病程记录中，再由院长、医疗副院长、医务部主任或总值班中的任何一位领导签字。5. 如何在工作中保护患者隐私？5. 如何在工作中保护患者隐私？(1) 在门诊就诊时， 实行一诊室一患者 （或陪同家属） ，就诊时关闭诊室门。-检查治疗应关门，一室一医一患者(2) 在住院患者入院时，护士应询问患者是否有特殊的隐私保护需求，如是否愿意让家属或陪同人员知道其病情，并记录和告知为其诊疗的医务人员。但特殊情况另作处理，如意识不清的患

29、者、法定传染病患者等。-主动询问是否有特殊的隐私保护需求(3) 医护人员在为患者检查身体或治疗，尤其涉及隐私部位时（如导尿） ，应用屏风遮挡或拉上围帘。-检查治疗拉围帘(4) 在查房、会诊、病例讨论及交接班时，注意场合和交流方式，防止信息泄露。-日常诊疗注场合方式(5) 病区的患者病历、报告单等应妥善保存在指定位25置，无关人员不得查阅，确保不泄露和丢失。-患者病历保存好，严防丢失与泄露(6) 在转运患者时，不能将患者身体隐私部位暴露，病历和报告单等要妥善保管。-转运患者防暴露，病历报告要妥存(7) 医务人员不能在公共场合（如走廊、电梯）谈论患者的疾病信息。-患者信息应保密，公共场合不谈论(8

30、) 在书写或查阅电子病历中，当需要离开时，应及时退出病历界面。-信息界面及时退6. 如何尊重患者民族习惯和宗教信仰？6. 如何尊重患者民族习惯和宗教信仰？答：主管医生主动了解患者民族习惯和宗教信仰、需求及生活饮食禁忌， 对其提出的有关合理需求，应充分配合，尽量满足并做好交接工作。(1) 接待患者时,态度平和，语调亲切。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论(2) 对于有饮食禁忌的患者，提供合理帮助。如伊斯兰教信仰患者，告知清真饮食地点（北院区住院部甘美食廊“穆香园” ；南院区第一食堂“清真美食”窗口） 。(3) 医疗配合：如伊斯兰教患者：需告知有关医疗植入物的材料成份。如基督教患者：在安排特殊治疗和2

31、6手术日时应加以考虑他们忌讳星期五和十三。(4) 对宗教需求，告知获取宗教服务的方式。如基督教患者： （北院区北辰基督教堂办公室电话：0871-65621403；南院区人民中路三一国际礼拜堂办公室电话：0871-63616390） 。五、患者安全（一）患者安全目标（2019 版）五、患者安全（一）患者安全目标（2019 版）目标一 正确识别患者身份目标二 确保用药与用血安全目标三 强化围手术期安全管理目标四 预防和减少健康保健相关感染目标五 加强医务人员之间的有效沟通目标六 防范与减少意外伤害目标七 提升管路安全目标八 鼓励患者及其家属参与患者安全目标九 加强医学装备安全与警报管理目标十 加强

32、电子病历系统安全管理（二）患者身份识别1.如何进行患者身份识别？（二）患者身份识别1.如何进行患者身份识别？答：两种识别方式：患者姓名 + 出生年月日（年龄）272.识别步骤有哪些？2.识别步骤有哪些？(1) 无腕带门诊患者识别： “一问二看”步骤一：询问患者姓名及出生年月日（年龄）步骤二：查看有患者身份信息的纸质资料（病历或检查单） ；(2) 有腕带患者识别： “一问二看三扫码”步骤一：询问患者姓名及出生年月日（年龄）步骤二：查看核对手腕带步骤三：使用 PDA 扫描手腕带备注：昏迷、无法交流患者用 PDA 扫描腕带并与 PDA显示患者信息核对是否一致。(3) 有腕带无 PDA 患者识别： “

33、一问二看”步骤一：询问患者姓名及出生年月日（年龄）步骤二：查看核对手腕带3.识别时机有哪些？3.识别时机有哪些？答：各项检查、诊断、治疗、处置前（包括标本采集、用药、输血、手术部位、血液透析、发放特殊饮食）4.辅助识别身份的工具有哪些？4.辅助识别身份的工具有哪些？答：患者腕带、身份证、病历、医保卡、驾驶证5.身份无法确认的患者（例如三无人员） ，如何命名及识别？5.身份无法确认的患者（例如三无人员） ，如何命名及识别？28(1) 身份识别方式：临时姓名+门诊号(2) 临时姓名命名方式： 无名氏 + 就诊年月日 + 001、002.例如：无名氏 20171223001 + 门诊号(3) 待其监

34、护人或监护人的委托人出现确认身份后，立即更换腕带信息。6.新生儿如何识别及命名？6.新生儿如何识别及命名？(1) 身份识别方式：姓名+出生年月日(2) 单胎姓名命名方式：母亲姓名 + 之子/之女(3) 多胞胎姓名命名方式：母亲姓名 + 之子/之女 +1、2例如：单胎李明之子/女 + 新生儿出生年月日多胎李明之子/女 + 1、2 + 新生儿出生年月日7.相同姓名、相同出生年月日的住院患者或门、急诊患者如何进行身份识别？7.相同姓名、相同出生年月日的住院患者或门、急诊患者如何进行身份识别？答：对相同姓名、出生年月日的患者，必须增加住院号（或门诊号）进行身份识别例如： 姓名 + 出生年月日 （年龄）

35、 + 住院号 （或门诊号）8.如何规范使用“腕带”？姓名 + 出生年月日 （年龄） + 住院号 （或门诊号）8.如何规范使用“腕带”？答：所有住院患者、门诊手术、输液患者、急诊患者、29体检人员均需佩戴腕带。新生儿患儿必须使用双腕带，不能在同一肢体使用，需上下肢各佩戴一个腕带。9.双上肢残疾的患者如何佩戴腕带？9.双上肢残疾的患者如何佩戴腕带？答：由于疾病导致患者双上肢无法佩戴腕带，则需将腕带佩戴于双下肢；如四肢均无法佩戴，则应将腕带固定于病号服上便于识别的位置。10. 患者的腕带发生损坏信息（模糊、损坏、遗失）的处理方法10. 患者的腕带发生损坏信息（模糊、损坏、遗失）的处理方法(1) 由病

36、区两名医务人员核对患者信息正确后，及时向入院处申请补打腕带并协助患者佩戴。(2) 如不能及时打印新的腕带时，采用询问患者或家属：姓名+出生年月日（年龄） ，对患者进行患者身份识别。11. 腕带颜色怎么区分？11. 腕带颜色怎么区分？(1)住院患者：蓝色腕带(2) 急诊患者（包括留观患者） ：绿色腕带30(3) 健康体检者：黄色腕带(4) 门诊输液患者：灰色腕带（5）产房、手术室出生的新生儿：白色腕带12. 患者身份识别程序有哪些？患者身份识别程序有哪些？31建 档建 档工作人员核对患者身份证号、姓名、性别、出生年月日（年龄） 、职业、联系电话、地址等就诊信息，并核实有疑问的信息挂 号挂 号办理

37、入院办理入院住院部病区住院部病区1.挂号窗口人员录入患者信息，再次核对以上信息；2.打印出信息标签，并将标签粘贴在患者门诊病历本的右上角。识别工具：患者身份证、医保卡、驾驶证识别工具：患者身份证、医保卡、驾驶证1.入院处工作人员再次核对患者就诊信息；2.打印腕带，告知及协助患者佩戴。识别工具：患者身份证、医保卡、驾驶证识别工具：患者身份证、医保卡、驾驶证1.接诊护士核对患者信息姓名、出生年月日（年龄）、性别、住院号、诊断等。2.如有不符，通知入院处，纠正错误信息并更换正确信息识别工具：患者身份证、医保卡、驾驶证、住院证、腕带识别工具：患者身份证、医保卡、驾驶证、住院证、腕带32（三）手术安全核

38、查（）1. 手术和有创性操作的部位标记由谁来做，如何标记？（三）手术安全核查（）1. 手术和有创性操作的部位标记由谁来做，如何标记？手术部位标识制度答：由主刀医生做标记，手术室外的有创操作由操作者做标记。 手术部位标记时， 在手术部位附近画 “” 。2. Time-out 由谁支持核查？2. Time-out 由谁支持核查？手术安全核查制度答：主刀医生主持核查。3. 什么时候执行 Time-out？3. 什么时候执行 Time-out？手术安全核查制度手术或有创操作开始前（切皮前）执行。（四）加强医务人员之间的有效沟通1. 有疑问医嘱的澄清流程（四）加强医务人员之间的有效沟通1. 有疑问医嘱的

39、澄清流程332. 口头医嘱归属于哪项制度管理？2. 口头医嘱归属于哪项制度管理？答：口头医嘱属于医嘱制度。3. 医院是否允许使用电话医嘱、短信医嘱、微信医嘱及语音留言医嘱？3. 医院是否允许使用电话医嘱、短信医嘱、微信医嘱及语音留言医嘱？答：我们医院禁止使用。4. 什么情况下允许使用口头医嘱及接受口头医嘱需要有什么样的规范，多久内补记口头医嘱？4. 什么情况下允许使用口头医嘱及接受口头医嘱需要有什么样的规范，多久内补记口头医嘱？答：只有在患者抢救、无菌操作时才允许执业医生使用口头医嘱。 接受口头医医嘱的规范包括三个步骤：写下 （Write down） 、 回读 （Read back） 、 确认

40、 （Confirm） 。具体如下：对于医生下达的口头医嘱，注册护士必须记录并回读（Read back）一遍。下达口头医嘱的医生听取护士的回读后，确认正确的，指示护士开始执行医嘱，并在口头医嘱单中记录下达医嘱者姓名、医嘱内容、下达时间。医生必须在抢救结束后6小时内补记病史。5. 转科流程5. 转科流程346. 什么是“SBAR”交接方式？6. 什么是“SBAR”交接方式？答：S（Situation）- 患者基本资料、疾病诊断、患者现病情B（Background）- 患者入院经过、既往史、过敏史、长期用药A（Assessment）- 最近一次生命体征、特殊管路及伤口、目前治疗情况、目前检查/检验报

41、告R（Recommendation）- 后续的治疗措施、可能发生的危急情况及预防7. 患者转科时如何交接（含转 ICU）？7. 患者转科时如何交接（含转 ICU）？35患者转科交接记录单+有资质的人员进行转运+护士进行转科交接+“SBAR”交接方式8. 转运患者到其他部门检查、治疗时如何交接？8. 转运患者到其他部门检查、治疗时如何交接？患者转运交接记录单+有资质的人员进行转运，选择适当转运工具+双方核对无误，在转运交接单上签字确认9. 转运患者到手术室、介入室、产房、内镜室、血透中心、新生儿室时如何交接？9. 转运患者到手术室、介入室、产房、内镜室、血透中心、新生儿室时如何交接？答：患者至手

42、术室、介入室、产房、内镜室、血透中心、新生儿室进行检查和治疗时，由转出单位责任护士填写相应护理交接记录单并按 SBAR 交接方式进行患者交接。10. 转科/转运交接流程10. 转科/转运交接流程36（五）手卫生1. 洗手方法是什么？（五）手卫生1. 洗手方法是什么？-六步洗手法答：手卫生六个步骤总揉搓时间不少于15秒，流动水洗手总时间为40-60秒，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双37手代替洗手。流动水洗手和使用速干手消毒剂消毒双手均按六步洗手法步骤进行揉搓2. 哪些情况下须做手卫生？2. 哪些情况下须做手卫生

43、？答：手卫生5个关键时刻（WHO标准）-两前三后：(1) 接触患者前。(2) 无菌操作前。(3) 接触患者后。(4) 接触换血液、体液后。(5) 接触患者周围环境后。（六）特殊药物管理（六）特殊药物管理381. 特殊管理药品包含哪几类？1. 特殊管理药品包含哪几类？答：特殊管理药品包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、放射性药品。2. 我院高警示药品标识级储存要求？2. 我院高警示药品标识级储存要求？(1) 医院高警示药品包括高危药品和易混淆药品。(2) 信息系统中，所有高危药品名称前均有符号，代表此药为高危药品。(3) 高警示药品专区存放，高浓度电解质专柜上锁专人进行保

44、管，存放位置粘贴黄色警示带。3. 麻醉药品、第一类精神药品、毒性药品是怎么保管？3. 麻醉药品、第一类精神药品、毒性药品是怎么保管？答：麻醉药品和第一类精神药品严格实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。毒性药品应建立严格管理制度， 专人管理、 专柜加锁、专用账卡。39（七）危急值（）1. 门诊危急值报告流程？（七）危急值（）1. 门诊危急值报告流程？(1) 检查科室有资质的医生/技师电话通知急救医学部（急诊科）护士站护士，由护士通知患者到急救医学部（急诊科）处置。接报人员在危急值登记本上做好记录，记录内容包括检查日期、报告科室、患者姓名、出生年月日、门诊号、危急值

45、内容、报告者姓名及工号、接电话者姓名及工号、报告时间。(2) 若患者所留电话错误无法联系时，及时联系患者家属，若仍无法联系到患者报医务部备案，同时通知保卫科，保卫科负责查找患者。(3) 急救医学部（急诊科）对于来处理危急值的患者按照绿色通道流程处理。2. 住院和急诊危急值报告流程？2. 住院和急诊危急值报告流程？答：由检查科室有资质的医生/技师拨打科室电话，由科室护士接听电话，记录内容包括检查日期、报告科室、患者姓名、出生年月日、住院号、危急值内容、报告者姓名及工号、 接电话者姓名及工号、 报告时间。并回读给报告者，接到危急值后立即向主管医生/值班医生报告。同时住院部信息系统会弹出对话框进行4

46、0提示。3. 即时检验项目（POCT）危急值项目有哪几项？3. 即时检验项目（POCT）危急值项目有哪几项？检验项目危急值单位低限高限血糖(GLU)2.5（新生儿2.2）30.0mmol/L血气分析 PH值7.27.6/4. 医院内所有即时检验项目（POCT） “危急检查结果”报告流程？4. 医院内所有即时检验项目（POCT） “危急检查结果”报告流程？答：当即时检验项目（POCT）（科室护士执行监测）产生危急值结果时，由护士核查确认后马上报告医生并在护理记录单及危急值登记本上做好相关记录，医生评估后将处理结果记录在病程记录中。5. 接到“危急检查结果”通知的临床医生，应在多少分钟以内根据危急

47、检查结果及时处理？5. 接到“危急检查结果”通知的临床医生，应在多少分钟以内根据危急检查结果及时处理？答：30分钟。6. 医院关于危急值的定义？6. 医院关于危急值的定义？答：对于某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果（超异常检查结果PanicValue），各检查部门在征求临床医生意见的基础上，规定“危急检查结果”的项目标准。7. 危急值包哪些方面的检查？7. 危急值包哪些方面的检查？41答：检验检查、心电图室检查、超声检查、放射检查、磁共振检查、CT检查、内镜检查、病理科检查、产科B超、胎心监测、床旁检查。（八）防范与减少跌倒、坠床等意外伤害1.哪些人需要跌倒评估？（八）防范

48、与减少跌倒、坠床等意外伤害1.哪些人需要跌倒评估？答：所有进入医院的患者，包括门、急诊，住院/急诊留观患者均要进行评估。2.怎样对门、急诊患者进行跌倒风险筛查？2.怎样对门、急诊患者进行跌倒风险筛查？答：以下情形的患者就诊时，护士必须进行跌倒的风险筛查:(1) 在门诊进行理疗的患者；(2) 经救护车转至医院接受医疗操作的长期照护机构患者；(3) 接受镇静或麻醉的门诊手术患者；(4) 步态不稳或失调的患者（包括神经科、骨科、老年科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术患者） ；(5) 年龄2 岁患者，年龄65 岁患者。3.门急诊患者经筛查被确认为高危风险者后应采取哪些相应措施？3.门急诊患者经筛查被确认为高

49、危风险者后应采取哪些相应措施？(1) 接诊护士在电子病历中提示高危跌倒风险， 并在42筛查表中勾选预防措施；(2) 对高危患者及家属安全宣教、使用辅助用具；(3) 患者左肩部粘贴“小心跌倒”识别标识。4.门、急诊患者跌倒筛查流程？4.门、急诊患者跌倒筛查流程？5.怎样对住院/急诊留观患者进行跌倒风险评估？5.怎样对住院/急诊留观患者进行跌倒风险评估？答：(1) 小儿 （18 岁， 不含 18 岁） ： 使用 Humpty-Dumpty儿童跌倒风险评估表 ，评分：12 分，确定为高危患者。(2) 成人（18 岁，含 18 岁） ：使用Morse 患者跌倒/坠床风险评估表 ，评分：45 分，确定为

50、高危患者。436.住院/急诊留观患者 经评估确认为高危跌倒的患者后，应采取相应措施？6.住院/急诊留观患者 经评估确认为高危跌倒的患者后，应采取相应措施？(1) 制定、落实跌倒防护措施；(2) 告知患者及家属并在“护理安全告知书”上签字确认；(3) 床头标示“高危跌倒” ，在患者腕带上贴上“小心跌倒”标识。7.跌倒评估时间如何规定？7.跌倒评估时间如何规定？(1) 每天评估一次(2) 发生以下情况时，需要在 1h 内再评估跌倒风险的情况：1)手术后；2)意识状态改变、 感官障碍 （指语言、 听力、 视力） 、头眩晕、昏厥；3)虚弱无力、活动无耐力或初次使用辅具；4)排泄形态改变，如：腹泻、大小