婴幼儿喘息的临床鉴别诊断课件.pptx

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1、婴幼儿喘息的临床鉴别诊断 气道相对狭窄； 黏膜柔嫩、上皮粘液腺比例大； 黏膜下血管丰富； 软骨柔软，缺乏弹力组织支撑作用； 肺的弹性回缩不足。小儿喘息概述小儿喘息概述 定义：气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动的声音气管狭窄气管狭窄气管外因素气管外因素淋巴结、肿瘤胃食管反流胃食管反流气道畸形气道畸形气管支气管气管支气管软化软化异物阻塞异物阻塞气道平滑肌痉气道平滑肌痉粘膜充血水肿粘膜充血水肿分分 泌泌 物物 阻阻 塞塞反复喘息原因反复喘息原因炎症介质感染引起哮喘的定义哮喘是一种异质性疾病(病因、病理生理因人不同）；通常表现为慢性气道炎症及气道高反应（对诊断不是必需的）； 确诊（两大可变性

2、）：根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽（随时间变化，强度 有所不同），可以自行缓解、甚至危及生命；可同时伴有呼气性气流受限（多变性）。5岁及以下儿童哮喘的诊断 喘息与哮喘？半数哮喘发生喘息在儿童期，男早于女，有过敏及对特异性抗原敏感史，干预过敏不能阻止哮喘发生及疾病自然病程； 病毒相关喘息（高异质性）：RSV、鼻病毒感染有关，反复喘息，特异体质，与哮喘鉴别较难； 哮喘诊断（困难）：发作性喘息、咳嗽不一定是哮喘，气流受限不易评估，避免治疗不足或治疗过度。5岁及以下儿童哮喘的诊断岁及以下儿童哮喘的诊断症状类型咳嗽（反复或持续、无痰、夜间、或运动、大笑、哭闹或运动、大笑、哭闹）喘息（多诱发因素

3、、睡眠中、活动、大笑或哭闹后、反复多诱发因素、睡眠中、活动、大笑或哭闹后、反复）呼吸困难：呼吸困难：费力、沉重、短促费力、沉重、短促（易疲劳、活动减少）运动后（大哭、大笑）或反复风险因素（没有也不能排除）特异体质或家族史（湿疹、鼻炎、一级亲属有哮喘）治疗效果（重复进行重复进行）使用低剂量ICS和按需SABA进行治疗性试验治疗有效、停药复发 家长描述患儿喉部发出各种所谓的“喘息声”时，临床医生 的准确判断是最重要的，因为对于“喘息”没有一致的概念。辅助诊断检测 治疗性治疗性试验：试验：治疗有效，停药复发； 过敏性疾病的检测：点刺（不可靠）、抗体；过敏性疾病的检测：点刺（不可靠）、抗体； 胸部胸部

4、X线（线（CT）：先天性结构异常、异物、先天性结构异常、异物、TB感染等；感染等； 肺功能检测：自身能力、肺功能检测：自身能力、45y可以；可以； 呼出气一氧化氮检测：持续呼出气一氧化氮检测：持续4w以上有意义。以上有意义。5 5岁及岁及5 5岁以下儿童哮喘的诊断岁以下儿童哮喘的诊断 绝大多数绝大多数5岁以上儿童发生的喘息是哮喘哮喘； 对于5岁及5岁以下儿童，哮喘的诊断特别困难特别困难； 年龄越小，由其他原因导致反复喘息的机会越大； 2岁小儿的呼吸道合胞病毒感染病毒感染、2岁的其他病毒感染 所引起的呼吸道疾病常常伴有喘息。喘息表型 根据诱因与症状分类： -单因素诱发：与呼感有关、间歇无症状；

5、-多因素诱发：睡眠、活动、大笑、哭闹诱发； 根据发病时间分类： -3岁前起病、3岁前缓解； -3岁前起病、持续超过6岁； -3岁后起病。 根据诱因与症状分单因素诱发 （病毒性）喘息： 不同的时期内喘息； 两次发作之间无症状； 通常与病毒性感冒相关； 每次发作通常持续时间短（一周）； 发作可为轻度、中度或重度。 多因性诱发喘息： 喘息有不同的急性发作； 两次发作之间有症状。两者即刻交叉，也可转变病毒诱发喘息？感染诱发喘息？儿童儿童Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003. 早期一过性喘

6、息早期一过性喘息早期起病持续喘息早期起病持续喘息迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘起病起病早早早早晚晚持续持续时间时间短短学龄期，学龄期，12岁岁时仍然有症状时仍然有症状持续到儿童期持续到儿童期直至成人直至成人过敏过敏体质体质无，见于早产儿无，见于早产儿急性呼吸道病毒感染有关，急性呼吸道病毒感染有关，本人无过敏症；本人无过敏症；病人具有典型的过敏症背景，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹；多伴有湿疹；遗传遗传 史史无，父母吸烟无，父母吸烟无无有有气道有典型的哮喘病理特征气道有典型的哮喘病理特征5岁及以下儿童喘息的临床岁及以下儿童喘息的临床类型（根据发病时间）类型（根据发病时间）属于回顾性诊断 哮

7、喘：越小诊断越要谨慎。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 有一项主要危险因素（父母有哮喘或者本人有湿疹）； 或有两项次要危险因素（嗜酸性粒细胞血症、非感冒的喘息 和过敏性鼻炎）； API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4- 10倍（阴性预测值95%）。 5岁及以下喘息患儿发展为持续性哮喘风险评估哮喘预测指数API（4次/年） ： 有存在过度治疗的可能性，应用有效的抗炎和支气管舒 张剂比乱用抗生素更有效地缩短喘息时间和病情严重度 也存在着延误治疗的可能？Canadian （2015）1-5岁儿童哮喘诊断原则1 .气流受限证据首选医生确认的喘息或其他气流受限表现的记录可选可信赖的

8、父母对于喘息或其他气流受限表现的报告2. 气流受限可逆性的证据首选医生提供的经SABA（联合或不联合口服激素）治疗后气流受限表现的改善证据可选可信赖的父母关于3个月中剂量ICS（SABA作为缓解药物）治疗后症状的改善的报告可选可信赖的父母关于SABA对于症状改善的报告3. 排除其他诊断的临床证据Can Respir J 2015;22(3):135-143在上感期间，症状在上感期间，症状（咳嗽、（咳嗽、喘息、呼吸困难）喘息、呼吸困难）持续持续10天天在上感期间，症状（在上感期间，症状（咳嗽、咳嗽、喘息、呼吸困难）喘息、呼吸困难）持续持续10天天在上感期间，症状在上感期间，症状（咳嗽、（咳嗽、喘

9、息、呼吸困难）喘息、呼吸困难）持续持续10天天一年一年23次。次。一年一年3次，或哮喘严重急次，或哮喘严重急性发作或夜间症状加重。性发作或夜间症状加重。一年一年3次，或哮喘严重急次，或哮喘严重急性发作或夜间症状加重。性发作或夜间症状加重。间歇期无症状。间歇期无症状。间歇期偶有咳嗽、喘息、间歇期偶有咳嗽、喘息、呼吸困难。呼吸困难。间歇期在间歇期在玩耍或哭闹玩耍或哭闹时出时出现咳嗽、喘息、呼吸困难。现咳嗽、喘息、呼吸困难。特异性体质或家族哮喘病特异性体质或家族哮喘病史史。2015GINA 多于每月1次的频繁发作性喘息； 运动诱发的咳嗽或喘息； 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 无季节变化的喘息或暴

10、露于空气中过敏原或污染物后出现 咳嗽/喘息或胸闷； 症状持续至3岁以后； 儿童的反复感冒下延至胸部（go to the chest），或者持续 10天以上； 使用哮喘药物后症状改善。 高度提示哮喘诊断的临床症状高度提示哮喘诊断的临床症状 症状在以下情况下出现或加重： 接触长毛动物； 化学雾粒； 温度变化； 屋尘螨； 药物（阿司匹林，阻断剂）； 运动； 花粉； 呼吸道（病毒）感染； 烟雾； 强力的情绪表达。5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断 发育受限体重不增； 新生儿期或很早期出现症状（伴有生长障碍）； 与呼吸道症状相关的呕吐； 持续喘息； 哮喘控制药物无效； 没有明确的触发因素； 局灶性肺部症状或心

11、血管疾病症状，或杵状指； 非病毒性感染引起的低氧血症。提示其他诊断的特征：5岁及以下岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断儿童哮喘的鉴别诊断、免疫缺陷气管软化与气管狭窄闭塞性细支气管炎（闭塞性细支气管炎（BOBO）u急性感染或急性肺损伤史；u反复或持续咳、喘、气急、持续咳、喘、气急、呼吸困难，呼吸困难，运动耐受性差运动耐受性差；u易患呼吸道感染易患呼吸道感染，使症状，使症状进一步加重。进一步加重。肺密度减低区与密度增高区夹杂相间不规则补丁状或地图状呼气相马赛克灌注征吸气相吸气相CTCT可疑马赛克征，呼气相明显可疑马赛克征，呼气相明显气管性支气管气管性支气管伴气管狭窄气管性支气管伴气管狭窄支气管桥支气管桥支

12、气管桥支气管桥支气管异物支气管异物异物吸入呛咳史；X胸片：异物(不透光)或间接征象，如肺气肿、肺不张，透视发现纵隔摆动；CT气道重建和支气管镜检查是最好的诊断方法。气管狭窄原因肺动脉畸形压迫心心脏脏三三维维重建重建-肺动脉吊带胃食道反流性咳嗽胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激气道粘膜近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 喘息？神经性炎症胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病 24小时食管小时食管PH监测是监测是GERD的最敏感和特异的的最敏感和特异的检查；检查； 钡餐钡餐透视；透视； 纤维胃镜示纤维胃镜示食管炎；食管炎； 肺泡灌洗液中有吞噬脂质的肺泡灌洗液中有吞噬脂质的巨噬细胞

13、；巨噬细胞； 诊断性诊断性治疗。治疗。35儿童结核病的诊断 早期发现病灶；早期发现病灶； 判断活动性。判断活动性。病史 结核中毒症，可高热结核中毒症，可高热12周后转为周后转为低热低热、盗汗、盗汗、 乏力、食欲减退、消瘦乏力、食欲减退、消瘦； 结核接触史：结核接触史：活动性开放性肺结核病人的密切接触；活动性开放性肺结核病人的密切接触； 卡介苗接种史；卡介苗接种史； 反复呼吸道感染史；反复呼吸道感染史； 哮喘史；哮喘史； 类百日咳症状；类百日咳症状； 传染病史：麻疹、百日咳。传染病史：麻疹、百日咳。37体检 体征少 苍白、消瘦、浅表淋巴结肿大、苍白、消瘦、浅表淋巴结肿大、无肺部体征；无肺部体征；

14、 结节性红斑、疱疹性结膜炎、卡结节性红斑、疱疹性结膜炎、卡介苗瘢痕。介苗瘢痕。38394041PPD试验 23 26mm阳性反应（未做过卡介苗） （+ +）- 3岁者：新近感染，愈小愈活动；岁者：新近感染，愈小愈活动； 儿童：感染过，不一定活动；儿童：感染过，不一定活动； （+ +）- 活动性结核；活动性结核； 由阴转阳或由阴转阳或10mm，且增加，且增加 6mm以上示新感染或活动性结核。以上示新感染或活动性结核。主要见于：主要见于：早产儿，尤其是胎龄早产儿，尤其是胎龄2828周、出生体重周、出生体重l000gl000g者（胎龄者（胎龄越小、体重越轻，发病率越高）；越小、体重越轻，发病率越高）

15、；少数也可见于：少数也可见于：各种肺部疾病足月儿：如严重胎粪吸入综各种肺部疾病足月儿：如严重胎粪吸入综 合征、肺发育不良合并膈疝等，在出生后数周内需正压通合征、肺发育不良合并膈疝等，在出生后数周内需正压通 气、高浓度给氧。气、高浓度给氧。高危因素有：高危因素有：母亲绒毛膜炎、宫内生长迟缓、产前未用类母亲绒毛膜炎、宫内生长迟缓、产前未用类 固醇激素、或用消炎痛史、男性、低固醇激素、或用消炎痛史、男性、低ApgarApgar评分、严重评分、严重RDSRDS、感染等。、感染等。支气管肺发育不良支气管肺发育不良安徽省立医院BPDBPD发病情况 52例BPD2岁时随访情况支气管肺发育不良无特异性：无特异

16、性：早期与原发疾病难以区别，早期与原发疾病难以区别，在机械通气过程中出现呼吸机在机械通气过程中出现呼吸机依赖或停氧困难超过依赖或停氧困难超过101014d14d，提示可能已发生肺损伤；，提示可能已发生肺损伤；出生后逐渐出现氧依赖：出生后逐渐出现氧依赖：小早产儿早期可仅有轻度或无呼吸系统疾病，小早产儿早期可仅有轻度或无呼吸系统疾病，仅需低浓度氧或无需用氧，而在生后数天或数周后仅需低浓度氧或无需用氧，而在生后数天或数周后逐渐出现进行性逐渐出现进行性呼呼吸困难、紫绀、三凹症、肺部干湿罗音、呼吸功能不全症状和体征以吸困难、紫绀、三凹症、肺部干湿罗音、呼吸功能不全症状和体征以及氧依赖。及氧依赖。病程及预

17、后：病程及预后：通常达数月甚至数年之久通常达数月甚至数年之久, ,大部分大部分病例经过一段时间的病例经过一段时间的治疗可逐渐撤机或停氧；治疗可逐渐撤机或停氧；少部分少部分病例病程中因反复继发性呼吸道感染病例病程中因反复继发性呼吸道感染及及喘息或喘息或症状性症状性PDAPDA致心衰而使病情加重甚至死亡；严重肺损伤者由致心衰而使病情加重甚至死亡；严重肺损伤者由于进行性呼吸衰竭、肺动脉高压而死亡。由于慢性缺氧、能量消耗增于进行性呼吸衰竭、肺动脉高压而死亡。由于慢性缺氧、能量消耗增加，患儿常有营养不良。加，患儿常有营养不良。诊断诊断 生后7-14天，根据以下几项，可做出早期诊断： 病情好转后恶化，出现

18、呼吸机依赖和氧依赖； 胸片透亮度增加后又减低，肺纹理增强，有斑点影； 周围血WBC，CRP，气管分泌物培养均不支持感染，除外肺部感染和肺出血； 用高效抗生素治疗一周，临床症状及胸片均不见好转； 激素治疗有效。CTCT在在BDPBDP诊断中具有重要价值诊断中具有重要价值 肺部肺部CTCT表现：表现：1.1.气肿，气囊形成气肿，气囊形成最常见和特征性改变最常见和特征性改变；2.2.线状致密影，胸膜下三角形致密影；线状致密影，胸膜下三角形致密影；3.3.支气管血管束的扭曲增粗，支气管壁增厚。支气管血管束的扭曲增粗，支气管壁增厚。婴儿喘息ICS治疗效果不佳，如是早产儿，需做CT小结 5岁以下儿童喘息可以根据哮喘症状控制模岁以下儿童喘息可以根据哮喘症状控制模式予以式予以ICS治疗；治疗； 效果不佳可以根据相应伴随症做相关检查以效果不佳可以根据相应伴随症做相关检查以明确诊断。明确诊断。 合理治疗， 早日康复！祝每一位患哮喘的小朋友都能得到 谢谢！