老年人服务需求调查表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上老年人服务需求调查表尊敬的老年朋友： 您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！一、基本信息姓名：_(自愿原则) 联系方式：_性别：_ 出生年月：_ 子女数量：_男_女二、居住情况：独居 夫妻相伴 与子女居住 由保姆照顾三、身体状况：健康 一般 差（请填写：是否有过以下病史A高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_)四、受教育程度：小学 中学 大学 其他五、退休前主要从事什么工作：干

2、部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员） 工人 个体 务农 军人 其它（家务、临时工）七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？ 是 否八、您是否参加社区活动？ 经常参与 偶尔参加 没有参加九、您每月能够承受的养老费用：1000元 1001-2000元 2000十、下面养老模式中，您更喜欢哪种：居家养老(子女养老) 社区居家养老 机构养老福利院、养老院 其它 十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：很有必要有必要无所谓没必要很没必要日间照料中心家政服务中心（上门服务）社区老年餐厅（爱心餐）老年服务中心养老机构十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：唱歌、舞蹈等兴趣类小组 养生保健等保健小组 上门探访社区义诊 困难帮扶 社区爱心餐桌 其他十三、您是否需要上门服务？需要 不需要 无所谓十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）送餐 代购服务 洗衣、打扫卫生 日常陪护 陪同就医 医疗护理 陪同康复训练 陪同聊天十五、关于居家养老服务,你有何建议？年 月 日十分感谢您的配合谢谢！专心-专注-专业