手术医师定期能力评价和再授权表(共1页).doc
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精选优质文档-倾情为你奉上XXX医院手术医师定期能力评价与再授权表科室： 年 月 日姓 名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别手术例数在上级医师指导下完成上一级手术例数有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果合 格不合格是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否再授权同级别手术是否降低手术级别口是 口否口是 口否口是 口否口是 口否科主任意见： 口同意 口不同意 科主任签字： 年 月 日医务科意见： 口情况属实 口情况不属实 主任签字（盖章）： 年 月 日医疗质量与安全管理委员会讨论意见： 口同意授权 口不同意授权 主任委员签字： 年 月 日专心-专注-专业
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