危重病人病情观察及护理要点(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上危重病人病情观察及护理要点临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1.危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭)，而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.1 脑功能衰竭 如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 1.2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一

2、组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、型呼衰。 1.4 心力衰竭 如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 1.6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症)。 2.有生命危险的急危重症五种表现 2.1 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量 2.3 心悸 2.4 昏迷 2.5 正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过81

3、0分钟） 3.急危重症的快速识 要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1 体温（T）：正常值为3637。 3.2 脉搏（P）：正常60100次/分、清晰有力。脉搏140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3 呼吸（R)：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40 次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 3.4 血压(BP)：平均动脉压70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5

4、 神志（C)：正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。3.6 瞳孔（A)：正常直径35mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。 3.7 尿量（U）：正常30ml/h；25ml/h（或24小时少于400ml)为少尿；5ml/h（或24小时少于10

5、0毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。 3.8 皮肤黏膜（S）：主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)。 4.危重患者的护理 4.1 护理特点 危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。如颅脑外伤患者，常规观察意识和瞳孔变化，熟知颅内高压脑疝的临床特征，及早发现脑疝先兆症状；应用脱水剂治疗时，要观察每

6、小时尿量，及早发现肾功异常；使用多个微量泵时，应确保各连接正常通畅，避免脱落，导致空气栓塞或出血。 4.2 边操作边观察 护理工作头绪多，尤其是危重患者紧急情况多，在对患者进行护理时，不能只顾一点不顾其余，要一面操作，一面注意观察。如口腔护理时一边操作，一边要观察口腔内有无感染、溃疡、出血等情况，尤其是观察深昏迷患者是否出现吞咽反射。 4.3 危重病员的支持性护理 4.3.1严密观察病情变化，做好抢救准备 护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 4.3.2保持呼吸道通畅 昏迷病人常因咳嗽、

7、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物。 4.3.3加强临床护理 4.3.3.1眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 4.3.3.2口腔护理：对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、口臭等。 4.3.3.3皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，注意交接班。 4.4 肢体被动锻炼 病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动。 4.5 补充营养和水

8、分 危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 4.6 维持排泄功能 协助病人大小便，留置尿管者执行尿管护理常规。 4.7 保持各类导管通畅 危重病人身上引流管多时，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 4.8 确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。 4.9 心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等.因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。专心-专注-专业