中国居民健康风险评估问卷(电子版)(共12页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上中国居民健康风险评估问卷 您好！欢迎您参加 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。 我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！第一部分 个人基本信息姓 名性 别出生日期民 族婚姻状况学 历职 业手 机电子信箱月 薪单位（团体）第二部分 个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病（多选题，若有，请选，没有不用填写）1.您的父亲是否患有以下疾病？ ( )A糖尿病B高血压C肺癌 D痛风/

2、高尿酸血症 E髋部骨折F肺结核 G冠心病H脑中风 I慢性肝炎 J肝癌K胃癌L大肠癌M前列腺癌 N慢性支气管炎或肺气肿2.母亲是否患有以下疾病？ ( )A糖尿病B高血压C肺癌D痛风/高尿酸血症E髋部骨折F乳腺癌 G肺结核 H冠心病 I脑中风 J慢性肝炎 K肝癌 L胃癌 M大肠癌 N慢性支气管炎或肺气肿3.兄弟是否患有以下疾病？（ ） A糖尿病B肺癌4.姐妹是否患有以下疾病？（ ） A糖尿病B肺癌C乳腺癌5.女儿是否患有以下疾病？（ ） A乳腺癌二、请选择您目前或曾经患过的疾病：1.心脑血管系统及代谢性疾病：( ) A冠心病或心肌梗死 B高血压病 C心力衰竭D糖尿病 E痛风 F血脂异常G脑中风2.

3、呼吸系统疾病: ( ) A慢性支气管炎 B哮喘 C肺气肿 D肺结核 E慢性职业性肺病 F肺心病 G肺癌3.消化系统疾病：( ) A慢性肠道疾病 B慢性胃炎或溃疡病 C慢性肝炎 D痔疮 E肝硬化 F肝癌 G大肠癌 H胃癌4.其它疾病：( ) A贫血 B慢性肾衰竭 C骨质疏松症 D既往骨折史 E类风湿关节炎 F前列腺癌 G前列腺疾病史三、月经史和生育史(只限女性填写)1. 您第一次来月经的年龄是 岁？2. 您结婚时的年龄是 岁？3. 您是否生育过孩子？( )A 是（继续回答第35题） B 否（跳至回答第6题）4. 您生育第1个孩子（或第一胎）的年龄是 岁？5. 您总共生育了 个孩子？6. 您累积哺

4、乳喂养孩子的时间是 年。7. 您是否已经绝经？( )A 是（继续回答第79题） B否（结束第九部分问题回答）8. 您绝经时的年龄是 岁？9. 您绝经后是否使用雌激素？( )A 是 B否10. 如果您使用了雌激素，使用了_年。11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )A 是 B否12.你多长时间做一次乳腺检查？( ) A 1年或不到1年做一次 B 2年做一次 C 3年做一次 D 不做四、饮食习惯请回忆您过去一周内所吃的食物。1.大米、面粉类(1碗米饭2两) ( )A 不吃 B 每天吃_次，每次吃_两 ；C 每周吃_次，每次吃_两。2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类) ( )A 不吃

5、B 每天吃_次，每次吃_两 ；C 每周吃_次，每次吃_两。3.肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小2两）( )A 不吃 B 每天吃_次，每次吃_两 ；C 每周吃_次，每次吃_两。4.鱼类（1副扑克牌大小2两）( )A 不吃 B每天吃_次，每次吃_两 ；C 每周吃_次，每次吃_两。5.蛋类（1个鸡蛋1两）( )A 不吃 B 每天吃_次，每次吃_两 ；C 每周吃_次，每次吃_两。6.奶类(1袋240毫升的奶1杯) （ ）A 不喝 B 每天喝_次，每次喝_杯; 每周喝_次，每次喝_杯。7.大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小2两）( )A 不吃 B 每天吃_次，每次吃_两 ；C 每周吃_次，每次吃_两。8

6、.豆浆(240毫升1杯) （ ）A 不喝 B 每天喝_次，每次喝_杯; 每周喝_次，每次喝_杯。9.新鲜蔬菜(1碗炒熟的青菜6两) ( )A 不吃 B 吃： 每天吃_次，每次吃_两 ；C 每周吃_次，每次吃_两。10.新鲜水果（1个苹果4两）( )A 不吃 B 每天吃_次，每次吃_两 ；C 每周吃_次，每次吃_两。11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）( )A 不吃 B 每天吃_次，每次吃_两 ；C 每周吃_次，每次吃_两。12.您的口味与周围的人相比如何？（） 很淡 略淡 相同 略咸 很咸13.您通常吃哪种肉？（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）（） 瘦肉 肥瘦肉 肥肉 动物内脏14.您

7、通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）?（） 不吃 14次/周 57次/周 7次以上/周15.您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等）?（） 不吃 14次/周 57次/周 7次以上/周16.您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）？（） 不喝 14次/周 57次/周 7次以上/周17.您通常每周吃几次咸菜或腌渍食品（如咸鱼）？（） 不吃 14次/周 57次/周 7次以上/周18.您每周有几天吃早餐？（） 多于5天 45天 23天 少于2天19.您每天哪一餐吃得最丰盛？（） 早餐 午餐 晚餐 加餐20.如果加餐（三餐以外的餐次），您常选择吃什么？（） 从不

8、加餐 水果、蔬菜、酸奶 坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等） 甜食及膨化食品（如蛋糕、巧克力、薯片等）21.您每周在外就餐的次数是？( )A 1次/天 B 56次/周 C 24次/周 D 2次/周22.您经常自己炒菜做饭吗?( )A 7次/周23.您炒菜时经常把油烧得很热后(如已冒烟)才开始烹调吗？( )A 是 B 否第三部分 生活方式一、吸烟1. 您吸烟吗？( )A 吸烟（继续答第28题） B已戒烟（跳至第911题） C从不吸烟（跳至第1011题）2. 您主要抽哪种类型的烟？( )A 卷烟B 雪茄 C 烟斗3. 您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？_分钟4. 您认为哪支烟您最不愿意放弃？( )A 早

9、上第一支烟B 其他时间5. 您早上醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多？( )A 是 B 否 6. 您卧病在床是仍旧吸烟吗？( )A 是B 否 7. 您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？( )A 是 B 否 8. 您平均每日吸烟量约为_支。9. 您开始吸烟的年龄为_岁。10. 您开始戒烟的年龄为_岁。11. 和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？( )A 是 B 否 12. 您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾(被动吸烟)超过15分钟/天？( )A几乎每天 B平均每周45天 C平均每周13天 D平均每周1天 E 否二、饮酒情况1.您喝酒吗？（ ）A 喝酒（继续回答第23题） B 从来不喝（

10、结束第五部分答题）2.您一般多长时间喝一次酒？( )请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？(具体指过去一年通常的喝酒习惯)A 红酒，每周_次，每次_两； B 黄酒，每周_次，每次_两；C 啤酒，每周_次，每次_瓶； D 白酒，每周_次，每次_两；E 其他，每周_次，每次_两；3.如果一天不喝酒，你会感到不舒服吗？( ) A会 B不会三、体力活动与体育锻炼1. 您的工作性质是 （ ） A静坐为主 B轻度活动 C体力劳动2. 您上下班常用交通方式是（ ）A步行或骑车 B乘车 C自驾车 D家庭办公3. 您在家中是否干家务活？（ ）A从不 B偶尔 C经常4.一般情况下，您每周会参加哪种体力活动？（

11、多选）( )A重体力活动(如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等) 每周_天，每天_分钟; B中等强度体力活动(如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等) 每周_天，每天_分钟; C步行运动(包括散步、您工作和出行时的步行等)周_天，每天_分钟; D基本不参加体力活动。5.一般情况下，您每周有几天参加户外散步，上下班和工作中的步行等运动，每天参加活动的时间？ 每周_天，每天_分钟四、心理与精神因素1.我很快乐 ( ) A 完全不符合 B 比较不符合 C 一般 D 比较符合 E 完全符合2.我对将来充满希望( ) A 完全不符合 B 比较不符合 C 一般 D 比较符合 E 完全符合3.即使家人或朋友

12、帮助，我也不能摆脱忧伤( ) A 完全不符合 B 比较不符合 C 一般 D 比较符合 E 完全符合4.我感觉孤独( ) A 完全不符合 B 比较不符合 C 一般 D 比较符合 E 完全符合5.我经常感觉压抑或沮丧( ) A 完全不符合 B 比较不符合 C 一般 D 比较符合 E 完全符合6.我容易情绪激动( ) A 完全不符合 B 比较不符合 C 一般 D 比较符合 E 完全符合7.我生活很紧张( ) A 完全不符合 B 比较不符合 C 一般 D 比较符合 E 完全符合 五、睡眠1. 过去一个月，您的总体睡眠质量如何？（ ）A非常好 B尚好 C不好 D 非常差2. 过去一个月您每天平均的实际睡

13、眠时间有_小时？3. 过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？( )A不用服用 B平均每周不足1次 C 平均每周1或2次 D平均每周3次或更多 六、体检信息（根据最近体检报告填写）体检项目检查值单位检查值检查值单位1.身高厘米2.体重公斤3.血压(收缩压/舒张压) /mmHg4.腰围(可自测)厘米5.高密度脂蛋白胆固醇mmol/L6.总胆固醇mmol/L7.低密度脂蛋白胆固醇mmol/L8.甘油三酯mmol/L9.空腹血糖mmol/L10.骨密度检查指标-T值-11.血尿酸mol/L13.BRCA1基因/BRCA2基因A有突变 B 无突变 C 未检查 ( )14.胸部X

14、线检查A正常 B 异常 C 未检查 ( )15.胸部CT检查A正常 B 异常 C 未检查 ( )第四部分 中医体质辨识评估问卷 您好！欢迎您参加“中医体质辨识评估”服务项目。请您仔细考虑每个问题，看它有多少符合您，然后选择出每个问题发生频率对应的选项。 谢谢您的合作！ 1.您精力充沛吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 2.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是3.您容易失眠吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 4.您容易疲乏吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 5.您说话声音低弱、无力吗？ ( ) A

15、没有 B很少 C有时 D经常 E总是6.您比一般人耐不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗? ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 7.您容易忘事（健忘）吗? ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是8.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 9.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是10.您容易心慌吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 11.您容易头晕或站起时晕眩吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是12.您喜欢安静、懒得说话吗？( ) A没有 B很少 C有时

16、D经常 E总是13.您活动量稍大就容易出虚汗吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 14.您比别人容易患感冒吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 15.您手脚发凉吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是16.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 17.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 18.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是19.您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？( ) A没有 B很少 C

17、有时 D经常 E总是20.您感到手脚心发热吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是21.您感觉身体、脸上发热吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是22.您皮肤或口唇干吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 23.您口唇的颜色比一般人红吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 24.您容易便秘或大便干燥吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是25.您面部两颧潮红或偏红吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是26.您感到眼睛干涩吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 27.您感到口干咽燥、总想喝水吗？( ) A没有

18、B很少 C有时 D经常 E总是 28.您感到胸闷或腹部胀满吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是29.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 30.您腹部肥满、松软吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 31.您有额部油脂分泌多的现象吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 32.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 33.您嘴里有黏黏的感觉吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？( ) A没有 B很少

19、 C有时 D经常 E总是 35.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 36.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是37.您易生痤疮或疮疖吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 38.您感到口苦或嘴里有异味吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 39.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 40.您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 41.您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）( ) A没有 B

20、很少 C有时 D经常 E总是 42.您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 43.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 44.您两颧部有细微红丝吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是45.您身体上有哪里疼痛吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 46.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是47.您容易有黑眼圈吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是48.您口唇颜色偏黯吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是49.

21、您容易精神紧张、焦虑不安吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是50.您多愁善感、感情脆弱吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 51.您容易感到害怕或受到惊吓吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 52.您胁肋部或乳房腹痛吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是53.您无缘无故叹气吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是54.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是55.您不是感冒时也会打喷嚏吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 56.您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 57.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是58.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是59.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 60.您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 61.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是 专心-专注-专业