上消化道出血临床路径(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上上消化道出血临床路径一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为化道（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-疾病分册（编著，人民卫生出版社），急性非曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华内镜杂志,2009,26（9）:44952），胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）（内科理论与实践2009,4:152158）。1.有和/或黑便。2.有、软弱无力或、和等性周围衰竭、氮质血症及表现。3.胃镜确诊为上消化道出血，且仅需治疗者。2.3（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊

2、治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:44952），肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）（内科理论与实践2009,4:152158）。1.一般治疗：卧床休息及维持体征平稳，必要时补容量。2.应用各种物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。3.内镜等检查明确后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。2.4（四）标准住院日为7-10日。2.5（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病。2.有呕鲜血、渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜者。3.当同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不特

3、殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2.6（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）、尿常规、常规潜血；（2）肝肾、功能；（3）胸部检查、腹部；（4）胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：、等检查；检查；性疾病筛查（需输血患者）等。（七）治疗方案与药物选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和变化情况估计病情严重程度，嘱禁饮食、卧床休息并严密患者的生命体征，必要时通知病危。2.建立快速静脉通道，补充血容量。3.对有性出血或出血量较大的患者，必要时应置入进行胃内冷开水降温及的收缩治疗。4.输血指征：（1）收缩压120次/分。（2）血红蛋白70g/L，高

4、龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5.抑酸药物：（1）（PPI）是最重要的治疗药物，有利于和预防出血。（2）H2（H2）仅用于出血量不大、病情的患者。（3）、促进粘膜及物的应用。6.、：必要时选用。7.必要时可以选用止血药；治疗。8.内镜检查：（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后2448小时内进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、和。2.8（八）出院标准。经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。1.生命体征平稳，正常。2.恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1.因内镜检查而造成并

5、发症（例如、误吸），造成住院时间延长。2.因而诱发其他病变（例如肾功能衰竭、），建议进入该疾病的相关途径。3.重要功能障碍、生命体征不稳定、休克、等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。（十）参考费用标准：4000-7000元。上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：710日日期住院第1天住院第2天主要诊疗

6、工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输血 签署输血、内镜和抢救同意书 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 上级医师查房 完成入院检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写 完成内镜检查，必要时内镜下止血 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、

7、电解质、凝血功能 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） 胸部X线检查、心电图、腹部超声 胃镜检查前感染筛查项目 止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 吸氧（必要时） 保留胃管记量（必要时） 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时） 血气分析（必要时） 吸氧（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 止血药（必要时） 吸氧（必要时） 监测血色素变化 输血医嘱（必要时） 保留胃管记量（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉（必要时） 胃镜检查，必要

8、时内镜下止血主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第39天住院第4-10天（出院日）主要诊疗工作 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 观察有无胃镜检查并发症 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 住院医师完成病程记录 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 继续监测重要脏器功能 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级/一级/特级护理 抑酸药 既往用药 开始进流食（出血已止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱： 针对上消化道出血的病因治疗（必要时） 止血药（必要时） 根据病情，酌情复查血常规 记24小时出入量 上腹部CT（必要时） 吸氧（必要时）出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名专心-专注-专业