医院感染手册(共44页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上大名县人民医院医院感染管理手册科 室： 2017 年 使 用 说 明 1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写,字迹清楚。 2.本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。3.本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录，在医院管理管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 4.本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结,已填写的手册由科室妥善保存备查。5.对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。6、科室组织感染相关知识培训，要有讲义。并有培训签到本，科室组织的考试

2、要有试卷和成绩登记。 7、.如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。目 录1. 医院感染管理小组成员名单.2. 科室医院感染管理小组职责.3. 临床科室负责人医院感染管理职责.4. 医院感染兼职监控医师职责.5. 医院感染兼职监控护士职责.6. 医务人员医院感染管理职责.7、科室医院感染管理常识.8、科室医院感染管理年度工作计划.9、1月医院感染管理科室自查整改记录.10、1-12月科室医院感染管理小组会议记录.10、1-12月科室医院感染管理知识培训计划.111-12月医院感染知识培训记录.12、1月医院感染管理质量检查反馈记录.3科学习考试成绩登记.14、医院感染病例登记表 .15、

3、多重耐药监测病例登记表 .16、科抗生素使用登记表.17、科医院感染信息年汇总表.8.职业暴露登记表.9、环境卫生学监测结果汇总分析.20、年紫外灯管监测记录.21.医院感染管理年度工作总结 .22、医院感染管理质量考核自查评分标准.23、附件.附件1空气微生物培养样本静态采集流程 . 附件2血压计、止血带、湿化瓶、体温表消毒流程.附件3科室医院感染管理小组会议记录.附件4 医院感染暴发监测、报告、处置流程附件5供参考科室医院感染知识培训计划和大纲.大名县人民医院医院感染管理小组成员组 长：副 组 长：监控医生：监控护士：专心-专注-专业大名县人民医院临床科室医院感染管理小组职责1、临床科室医

4、院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染散发病例，由经治医师24小时内通过医院局域网直报医院感染管理科，并在科室医院感染管理登记本上做好记录。4、发现医院感染暴发或流行趋势时，立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协助调查发病原因，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施。5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。6、积极参加有关医院感染知识的培训，不断提高管理水平。组织本

5、科室预防、控制医院感染知识与技能的培训。7、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度，每月要有考核检查记录。8、做好对保洁员、病人及陪住、探视者的卫生宣教及管理，并有记录。宣传个人防护知识，预防各种传染病及锐器伤。临床科室负责人医院感染管理职责 1.在感控办的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作。 2.组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。 3.负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每月组织一次医院感染知识培训。 4.负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。5.发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感

6、控办进行排查、调查工作，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。大名县人民医院医院感染兼职监控医师职责1、随时掌握本科室住院患者医院内感染发病情况，发现可疑感染病人，督促经治医师及时送检病原学检查、药敏试验及其他必要的检查，以明确诊断，早期治疗。督促其24小时内通过医院局域网直报医院感染管理科。2、协助科主任做好抗菌药物合理使用工作，及时了解感染病人细菌种类及耐药情况，以便指导主管医师合理用药。3、经常督促、检查科室医师的无菌技术操作及消毒隔离制度执行情况，预防由此引起的医院感染。4、发现医院感染暴发或流行趋势时，须立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协助专职人员调查发病原因，查找感

7、染源、感染途径，采取有效的控制措施。5、在科主任的领导下，负责监控资料的收集、调查工作。6、协助科主任对本科室医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。大名县人民医院医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务

8、人员在医院感染管理中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.参加预防控制医院感染知识培训。5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。科室医院感染管理常识（一）、室内空气消毒要求与办法1、各类环境空气消毒要求（1）各类普通病房与房间强调自然风的通风对流，保持室内空气与

9、室外空气的交换，其空气的洁净度标准按卫生部医院消毒卫生标准环境空气洁净度的要求执行。类、类环境及属于环境治疗室、换药室、注射室、血液透析中心、妇产科检查室、消毒供应清洁区、急诊科每日消毒1次。普通手术间，每台次消毒1次，每日终末消毒1次。（2）洁净区域按照层流净化系统规范要求执行。（3）空气消毒方法紫外线消毒法：每次消毒1小时，按1m3空间装紫外线灯管瓦数1.5W计算出灯瓦数，普通30W在1m处强度70W/，高强度灯170W/，照射30-60分钟（4）空气微生物培养样本采集（见附件2）2、紫外线照射消毒剂检测要求(1)使用紫外线消毒时，应每次照射2小时。紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次。（2

10、）应定期进行效果监测，用紫外线灯管照射强度仪每半年监测一次。（3）30w新灯管照射强度不低于90uw/cm2,使用中的紫外线灯管照射强度不低于70uw/cm2,灯管累计使用时间：普通紫外线灯管不超过1000小时，空气消毒机内紫外线灯管不超过5000小时。3、消毒液更换及监测要求（1）含氯消毒液、过氧乙酸等每日更换、监测一次，浸泡时物品要完全浸入消毒液，浸泡时间30分钟。（2）活化后的戊二醛使用时间不超过2周。消毒浸泡时间30分钟，灭菌浸泡时间为10小时，要注明浸泡开始和结束时间。戊二醛浓度监测应每周为不少于一次，内镜消毒戊二醛监测应每天一次。浓度监测不合格应随时更换，更换者须记录更换日期和有效

11、期，以备查验。4、诊疗用物清洁消毒要求1. （1）血压计和听诊器可在清洁的基础上用含500mg/L氯消毒剂每天擦拭消毒，晾干备用。血压计袖带若无污染，每周二次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后用清水冲洗干净，晾干备用（可适应备用两套以上）。若被血液污染时，应用500mg/l-1000mg/l的含氯消毒液浸泡30分钟后，再清洗，晾干备用。传染病患者袖带可专人固定使用。（见附件3）（2）病厉夹每周消毒液擦洗一次。（3）各种推车、担架每周消毒液擦洗一次。（4）热水瓶保持清洁，每周用500mg/l含氯消毒液擦洗一次。（5）止血带的按流程处理。（附件4）（6）用后的体温表按流程处理。（附件5）

12、5、其它（1）空气消毒机按说明书使用与监测。（二）、地面和物体表面的清洁与消毒、清洁用品的消毒1、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2、物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁与消毒。3、感染高风险的部门其表面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液净化病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊科等病房与部门的地面与物体表面，应保持清

13、洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面采用400mg/l-700mg/l有效率氯的含氯消毒液擦拭，作用30分钟。物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/l-2000mg/l含氯消毒液擦拭。4、注意事项：地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。5、清洁用品的消毒（1）擦拭布巾：清洗干净，在250mg/l有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。（2）拖布：清洗干净，在500mg/l有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。（3）注意事项：布巾、拖布应分区使用。医院环境卫生学细菌培养正

14、常指标环境类别范围空气（cfu/min.90皿）物体表面（cfu/）医务人员手（cfu/）使用中的消毒剂（cfu/ml）暖箱水透析液透析水（cfu/ml）百级手术间手术区0.2 cfu /30 min.90皿周边区0.4 cfu /30 min.90皿无致病菌5 cfu/无致病菌5 cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出千级手术间手术区0.75 cfu /30 min.90皿周边区1.5 cfu /30 min.90皿无致病菌5 cfu/无致病菌5 cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出万级手术间手术区2 cfu /30 min.90皿周边区4 cfu /30 min.

15、90皿无致病菌5 cfu/无致病菌5 cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出普通手术室、产房、导管室、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室无菌间、重症监护病房4 cfu /15 min.90皿无致病菌5 cfu/无致病菌5 cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出200儿科病房、血透室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间4 cfu /15 min.90皿无致病菌10 cfu/无致病菌10cfu/无致病菌100 cfu/ml金葡菌不得检出200传染病科及病房15 cfu/无致病菌10 cfu/无致病菌100 cfu/ml金

16、葡菌不得检出2017年 科医院感染管理工作计划 大名县医院院感管理-科室自查整改记录自查项目自查时间存在问题整改措施整改时间与结果自查人员组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手 卫 生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管 理 备 注注：科室自查应随时进行不可固定时间，自查问题随时记录以上表格，发现的问题应召开小组会议讨论改进措施。 科室医院感染管理小组会议记录（格式见附件3）时 间： 地点： 主 持： 参 会 人： 记 录 人： 会议内容： 2017年科室医院感染管理知识培训计划 月份 培训内容 主讲人科室医院感染管理培训记录培训日期： 记录人： 主讲

17、人 参加者： 培训内容 2017年 月 科学习考试成绩登记姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩2017年 科医院感染病例登记表 .住院号姓 名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： 医院感染病例讨论记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记 录 者： 参加人员： 感染病例简介：. 2017年 科多重耐药监测病例登记表 .住院号姓 名感染诊断多重耐药菌名称控制措施落实情况感染部位病原体是否报告本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率：2017年 科抗生素使用登记表月份病人住院总床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2017年 科医院感染信息年汇总表月 份感染率细菌培养率无菌手术感染率细菌培养率抗生素使用率细菌培养率123季度小结456季度小结半年小结789季度小结101112季度小结全年合计2017 科职业暴露登记表日期姓 名部 位是否报告锐器刺伤处理是否合计: 例。2017年环境卫生学监测结果汇总分析项目月份空 气物 表手器 械合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格2017年 科紫外灯管监测记录日期监测结果监测人