人工流产术术前知情同意书.docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名 年龄 岁。末次月经 。初步诊断为 我自愿在 行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。医生已向我说明了可能发生人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经絮乱、继发不孕等情况、当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前

2、情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。受术人签名 身份证号码 或家属签名 身份证号码 与受术者关系 医师签名 年 月 日 施术单位四川省计划生育委员会 四川省卫生厅监制负压吸宫、钳刮术手术记录姓名 年龄 职业 门诊号 日期： 年 月 日单位 家庭地址 邮编 电话 孕/产次 / 末次妊娠终止日期： 年 月 日本次妊娠结果： 哺乳： 是 否月经史：经期/周期 / 月经：多 中 少 痛经：无 轻 重末次月经： 年 月 日避孕史： 既往史： 药物过敏史： 体格检查：血压 / mmHg 脉搏 次/分 体温 心 肺 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫大小 周 附件 辅助检查：血常规 尿妊娠试验 性 滴虫 念珠菌 性 清洁度 度 B超胚囊平均直径 mm 检查者： 手术日期： 年 月 日手术情况：子宫 位，子宫大小 宫腔深度：术前 cm,术后 cm 扩张宫颈 号至 号，吸管号： 负压： mmHg 吸出物 绒毛：见 未见 胚囊：未见 见 吸出胚囊大小 出血量 ml 刮宫：无 有 术中用药 术中特殊情况 处理：药物： 休假 天 人流后放置宫内节育器 型号 规格 其他 手术者： 人工流产随访记录 随访日期主 诉检查所见处 理随访者专心-专注-专业