健康状况调查问卷(共4页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上健康状况调查问卷(SF36)及其使用说明健康状况调查问卷(SF36)以下问题是询问您对自己健康状况的看法,您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好,就请您尽量给出最好的答案,并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。请一个答案1.总体来讲,您的健康状况是: 非常好很好好一般差2跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:比一年前好多了比一年前好一些跟一年前差不多比一年前差一些比一年前差多了健康和日常活动3以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?请在每一行一个答案有限制 有限制 毫无限制很大 有些限制
2、限制(l)重体力活动,如:跑步、举重物、参加剧烈运动等 (2)适度的活动,如:移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 (3)手提日用品,如买菜、购物等 (4)上几层楼梯 (5)上一层楼梯 (6)弯腰、曲膝、下蹲 (7)步行 1600m以上的路程 (8)步行800m的路程 (9)步行 100m的路程 (10)自己洗澡、穿衣 4在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?对每条问题请回答“是”或“不是” 是 不是(1)减少了工作或活动的时间 (2)本来想要做的事情只能完成一部分 (3)想要干的工作和活动的种类受到限制 (4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要
3、额外的努力) 5在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),而出现以下问题?对每条问题请回答“是”或“不是” 是 不是(l)减少了工作或活动的时间(2)本来想要做的事情只能完成一部分(3)干事情不如平时仔细 6在过去的四个星期里,你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?请一个答案:安全没影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大7过去四个星期里,您有身体疼痛吗?完全没有疼痛稍微有一点疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛8.过去四个星期里,身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗?完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大您的
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