生活质量调查表(共1页).doc

《生活质量调查表(共1页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生活质量调查表(共1页).doc（1页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上生活质量调查表编号 我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。 没有 稍有 相当 非常 1、 当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4李箱，是否感到困难? 2、 长途步行您是否感到困难? 1 2 3 4 3、 在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4 4、 您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4 5、 您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4 (在过去的一周内) 6、 您的工作或日常活动是否受到限制? 1 2

2、3 4 7、 您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 1 2 3 4 8、 您有过气促吗? 1 2 3 4 9、 您有疼痛吗 ? 1 2 3 4 10、 您曾需要休息吗? 1 2 3 4 11、 您难以睡眠吗? 1 2 3 4 12、 您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4 13、 您曾感到缺乏食欲吗? 1 2 3 4 14、 您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15、 您曾呕吐过吗? 1 2 3 4 16、 您曾有便秘吗? 1 2 3 4 17、 您曾有腹泻吗? 1 2 3 4 18、 您感到疲乏吗? 1 2 3 4 19、 疼痛妨碍了您的日常活动吗? 1 2 3 4 20、 您难以集中精力做

3、事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4 21、 您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22、 您有担心吗? 1 2 3 4 23、 您感到易怒吗? 1 2 3 4 24、 您感到压抑吗? 1 2 3 4 25、 您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26、 您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4 27、 您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 1 2 3 428、 您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4(以下问题，请在17间圈出最适合您的号码) 29 您怎样评价您过去一周内的总体健康情况? 1 2 3 4 5 6 7 很差 极好 30 您怎样评价您过去一周内的总体生活质量? 1 2 3 4 5 6 7 很差 极好专心-专注-专业